1、常州市金坛区盘固新型合金材料（常州）有限公司“85”较大窒息事故调查报告2018 年 8 月 5 日上午 6 时 30 分，位于常州市金坛区薛埠镇工业园区内盘固新型合金材料（常州）有限公司发生一起较大窒息生产安全事故，造成3 人死亡。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，常州市人民政府成立了以政府副秘书长李皓为组长，安监、公安、纪委监委、总工会相关人员参加的盘固新型合金材料（常州）有限公司“85”较大窒息事故调查组（以下简称事故调查组） ，全面开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故相关人员进行调查取证
2、，对事发现场进行实地勘查，聘请有关专家作了事故现场还原模拟试验并对事故原因作了技术分析。通过调阅公安接处警视频、企业监控录像和对有关人员调查取证以及事故现场还原试验等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和建议。一、基本情况（一）事故相关企业基本情况1、盘固新型合金材料（常州）有限公司，成立于 2016 年 3 月 9 日，位于科威尔焊接（江苏）有限公司内东北角（见图 1） （金坛区薛埠镇百花东路162 号、薛埠镇工业园区） ，法定代表人张晓平，总经理彭炜
3、（2018 年 5月 任 职 至 今 ） ， 企 业 类 型 为 有 限 责 任 公 司 ， 统 一 社 会 信 用 代 码91320413MA1MG02H8G(1/1)， 注册资本 300 万元人民币， 占地面积 960 ，员工 16 人。该企业的投资方为上海昂星科技发展有限公司（法定代表人张晓平）占股份 70%和孔立新（自然人）占股份 30%。经营范围：金属合金及制品的生产和销售；相关金属材料与制品制造设备的生产和销售；新型金属材料相关技术研发与转让；自营和代理各类商品和技术的进出口业务。盘固新型合金材料（常州）有限公司租用科威尔焊接（江苏）有限公司内东北角部分厂房（见图 1） ，于 20
4、16 年 4 月开始筹备钛合金雾化生产装置并采购生产设备， 2017年2月份自行设计钛合金雾化生产工艺并安装设备，因采购的非标设备技术参数及试验钛合金粉末产品的技术要求达不到相关标准，2018 年 1 月开始擅自开展新产品研制试产，自行边试制产品边调试设备直至事故发生。据总经理彭炜说，截止事故发生时共生产钛合金粉末试验品约 300 公斤，由于未达技术参数指标要求而未有销售。图 1: 盘固新型合金材料（常州）有限公司位于科威尔焊接（江苏）有限公司内的位置2、科威尔焊接（江苏）有限公司，成立于 2015 年 10 月 27 日，位于金坛区薛埠镇百花东路 160 号（薛埠镇工业园区） ，法定代表人张
5、晓平，总经理 刘 启 亮 ， 企 业 类 型 为 有 限 责 任 公 司 ， 统 一 社 会 信 用 代 码91320413MA1MAFCW20，注册资本 1000 万元人民币，宗地面积 5216 ，该企业的投资方为上海昂星科技发展有限公司。上海昂星科技发展有限公司在 2014 年 6 月 17 日与金坛薛埠镇人民政府签订了投资协议书。 2016 年7 月 21 日金坛区发改委出具了该企业投资项目备案通知书（坛发改备字2016127 号） ，2016 年 9 月 14 日金坛区规划局出具了该企业规划用地总平面图，2017 年 9 月 13 日颁发了建设用地规划许可证（地字第3204822017
6、00075 号） （见图 1） 。（二）事故车间布局和生产工艺情况盘固新型合金材料（常州）有限公司有两个生产车间，分别为非晶合金车间和钛合金粉末车间。发生事故的是钛合金粉末车间，该车间分上层钛合金雾化操作和下层收粉间两个部分，中间利用楼板分割上下二层。下层在地面以下 5 米深度，收粉间长宽分别是 8 米和 9 米，有搭设的阶梯通往收粉间，四周有金属护栏围挡。盘固新型合金材料 （常州） 有限公司钛合金雾化车间设置 1 台电弧熔炼炉，电弧熔炼炉贯穿车间上下层，钛合金雾化工艺流程是装入钛合金棒后经抽真空同时加入氩气并用电极加热成高温熔融雾化形成钛合金粉末，钛合金粉末留在收粉箱中，同时氩气通过尾排阀和波纹管排放到收粉箱外（见图2） 。下层收粉间沿四根立柱各自装有气体排风管道并汇集后向室外排放，排风机的电气控制开关设在车间上层控制柜里。 7 月 31 日在车间下层靠近台阶附近的一根立柱下端离地面半米处安装了氧气含量检测仪。该车间工作时间从 7 时至次日零时结束，零时三十分员工下班。平时工作期间排风机处于开启状态，下班时关闭，氧气含量检测仪处于常开状态。8 月 5 日零时三十分，员工下班后的现场状
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