1、安全意识培养和行为安全管理,从啤酒厂的一起事故说起,割箱机操作工颜某某在交接班（18：30左右）期间处理设备异常时，佩戴的围巾绞入输送传动滚筒，导致昏迷，经过8天抢救，终因伤势过重，于2016年2月4日凌晨2:30左右，在无锡市第九人民医院去世。,1、事故概况：,2、事故当事人信息:,3、事故经过：,4,18:30左右,辅助工杨某某在瓶箱分离机处清理卫生时，察觉输瓶带断瓶，遂到二次割箱机处查看，发现颜某某趴在输箱滚筒护板上，与其说话未得到回应，感觉不对后立即停机，并呼叫验瓶工蒋锡燕和上箱工于玉庆到现场。然后分别通知A线生产班长耿其波、瓶箱班长董海波等人。,物流部副经理唐霖接到报告赶到现场后，发
2、现当事人颈部的围巾被绞入输箱滚筒，现场人员通过反转滚筒取下围巾,耿其波到现场后发现伤者鼻子出血，现场人员拨打120、110报警,现场人员知道伤者有高血压病史，按脑溢血的急救方式采取掐人中、托抱伤者防止摔倒等方法救助，并电话报告各级管理人员,现场人员通过心肺复苏方式进行急救,120急救车辆到达现场抢救至伤者心跳恢复,120急救车将当事人送往医院,当事人颜某某生命体征出现异常，经抢救无效死亡,1月28日,2月4日,转至重症监护室观察治疗,1月28日 2月3日,凌晨2:30,杨某某发现颜某某趴在输送带防护板上，上前拍了一下，问“怎么还没处理好”，颜某某没有回话，杨某某正面查看，发现颜某某面部发红，眼
3、睛紧闭嘴唇发紫，感觉不对。立即停机，并向周边呼救。,于玉庆上前未拉动颜某某，考虑到其有高血压病史，疑为脑溢血病发，未敢继续挪动她。为防止其倒下摔伤磕碰到头部，就采取从后部托抱的方式进行了救援。,江正全看见于玉庆托抱吃力，拿了一个塑箱垫在颜某某屁股下面。,1,2,3,由于事故发生时无直接目击人证，无监控视频等直接证据，经调查组现场调查、分析和医院诊断证明等材料，对事故过程进行还原推断，分析事故发生的直接原因为：当事人颜某某在发现转箱输送滚筒卡箱时，未停机，在设备运转的情况下处理卡箱故障，其佩戴的围巾被绞入输箱滚筒，颈部勒紧造成窒息。,6,1、当事人颜某某在作业过程中，发现割箱机转箱机构处发生卡箱
4、，遂来到转箱输送系统，进行处理。,2、处理前，没有通过按下急停按钮或维修开关的方式停掉设备，滚筒处于运行状态。,3、在颜某某探身处理卡箱时，颈部佩戴的围巾被绞入输箱滚筒，围巾勒紧造成窒息。,（一）直接原因1、人的不安全行为。当事人颜某某违反规定， 在岗操作佩戴围巾（不安全装束）； 在发现转箱输送滚筒卡箱故障时，未停机处置，所系围巾被绞入输箱滚筒，引发窒息昏迷，是导致事故发生的直接原因。2、物的不安全状态。设备存在安全隐患：割箱机设备厂家在设备进场安装时，未按合同要求安装“拨叉转箱”的转箱系统。无锡工厂要求设备厂家将转箱方式由“差速转箱”更改为“拨叉转箱”后，滚筒链道有37cm的宽度属于无用部分
5、（且在人员操作一侧），设备厂家未将此部分拆除，且未按照机械安全规程设计要求安装光电联锁防护装置，滚筒链道未安装安全盖板；工厂对此也没有提出改造要求。当事人颜某某处理拨叉转箱处的卡箱故障时，围巾被绞入“37cm滚筒区”，造成事故发生。,4、事故原因分析,（二）间接原因 1、设备试生产期间验收不规范。由于割箱机设备始终达不到合同运行要求，在长达9个月的设备调试试生产期间，无锡工厂未对割箱机设备系统进行验收评价，设备隐患未被及时发现和整改。 2、现场应急处置不当。事故发生后，现场人员对现场情况误判、缺乏急救常识，致使施救拖延，是这起事故后果加重的重要原因。 事故自18:30被发现，陆续到达现场人员误
6、判当事人为脑溢血发作，初次移动当事人不成功后，其余救援人员未敢再次移动伤者脱离输送链道，且当事人受伤时工作服衣领竖起将其佩戴围巾完全遮盖，前期事故现场处置人员未能发现当事人颈部与输箱滚筒之间有围巾缠绕，让救援工作陷入等待的误区（约11分钟），延误了最佳的救援时间，最终导致不可挽回的后果。 3、变更管理重视不够。在设备发生变更（转箱方式）、工作发生变更（从包装部到物流部）后，工厂对变更后的风险管理工作未引起重视，危险源辨识不充分，没有认识到变更带来的风险增加和风险转移等问题。 4、环境因素。现场无挡风措施，气温突然降低，员工自行系围巾保暖。,4、事故原因分析,又一起事故,“环大西洋”号海轮沉船事故每个人只错了一点点,事故的发生，只因每个人都错了一点点。这是一起沉船的案例，大家在看的时候，请思考：谁没有责任？谁造成了事故的恶果？思考这几个问题，就能让每个角色的不安全行为无所遁形。,巴西海顺远洋运输公司“环大西洋”号海轮是一艘性能先进的船只，但它却在一次海难中沉没了，21名船员全部遇难。当救援船到达出事地点时，环大西洋号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩
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