表A施工升降机基础验收表.docx

表表 A施工升降机基础验收表施工升降机基础验收表工程名称工程地址使用单位安装单位设备型号备案登记号序号检查项目检查结论（合格 不合格）备注1地基承载力2基础尺寸偏差（长宽厚） （mm）3基础混凝土强度报告4基础表面平整度5基础顶部标高偏差（mm）6预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm）7基础周边排水措施8基础周边与架空输电线安全距离其他需说明的内容总承包单位参加人员签字使用单位参加人员签字安装单位参加人员签字监理单位参加人员签字验收结论：施工总承包单位（盖章） ：年月日