某锻造厂“7·11”物体打击事故.docx

1、某锻造厂“711”物体打击事故一、事故经过2007 年 7 月 11 日 14 时 10 分左右，某石油机械有限责任公司锻造厂一工段单臂 3 吨锤在锻造销轴时，由李某某、芦某某和冯某某负责顺料和装出料，李某某扶叉子指挥天车司机进行操作，芦某某配合，冯某某负责开启炉门。当天车吊拽着叉子拨动炉内轴料时，加热炉内叉子头挑着的销轴料意外滑落，叉子随着惯性自西向东摆动。这时，站在加热炉东边立柱后负责扳动炉门启闭开关的冯某某，当叉子摆动时并没有站在原位或后退避让，而是上前一米伸出双手迎上去推叉子把，因叉子重量较大（1.2 吨左右） ，加上移动过程中的惯性，冯某某不仅没有将叉子反向推拿稳住，反而被叉子把挤到

2、炉门立柱上，造成头部受伤、倒地，周围同志立即将冯某某送往医院抢救，经诊断为颅脑损伤，诊前死亡。二、事故原因（一）直接原因1、为了把炉膛内的料摆顺，用叉子拨料进行调整，由于天车拉力过大，装出料叉子挑起的坯件滑落，导致叉子摆动。2、在顺料工作过程中，冯某某无故离开自己的安全站位，向炉前多移动一米。3、冯某某工作期间注意力不集中，看到叉子摆动时不主动避让，而是做出了错误的判断，试图用双手去稳住摆动中的叉子，加之他佩戴的安全帽未按规定系好安全扣带，在推拿稳定叉子的过程中安全帽脱落，当冯某某本人被叉子挤到炉门立柱上时安全帽未能起到对头部的防护作用。（二）间接原因1、对摆放炉料操作工序风险识别不够，操作程

3、序不完善，没有对摆放炉料作业过程进行详细规定。2、装出料作业时班组员工之间相互照应不够，班组对冯某某的自我安全保护教育不够。（三）管理原因1、安全生产意识不强。没有花大力气抓落实、抓整改、抓基层，抓安全管理工作的力度不够，这是安全事故发生的主要原因。2、抓安全生产工作不到位。把主要工作精力都放在抓生产经营，抓增产增收，抓中长期发展规划的制定上，在上半年生产任务比较重的情况下，抓安全生产工作不到位。3、安全生产工作还存在薄弱环节。这几年公司发展很快，为了赶工期、完成定单，长期以来加班加点，加之产能扩张后人力紧张，招聘了大量社会化短期用工却疏于管理培训，整个的企业的生产组织还没有完全优化等，埋下了安全隐患，这是安全事故发生的重要原因。