1、模板工程安全检查评分表模板工程安全检查评分表单位工程（施工现场）名称： 年 月日序号检 查 项 目扣 分 标 准应得分数扣减分数实得分数1保证项目施工方案模板工程无施工方案或施工方案未经审批的扣 10 分. 未根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施的扣 8 分.102支撑系统现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算扣 6 分. 支撑系统不符合设计要求的扣10 分.103立柱稳定支撑模板的立柱材料不符合要求的扣 6分. 立柱底部无垫板或用砖垫高的扣 6分. 不按规定设置纵横向支撑的扣 4分. 立柱间距不符合规定的扣 10 分.104施工荷载模板上施工荷载超过规定的扣 10 分.模板上堆料不均匀的扣 5
2、 分.105模板存放大模板存放无防倾倒措施的扣 5 分.各种模板存放不整齐、过高等不符合安全要求的扣 5 分.106支拆模板2m 以上高处作业无可靠立足点的扣 8分. 拆除区域未设置警戒线且无监护人的扣 5 分. 留有未拆除的悬空模板的扣4 分.10小计60序号检 查 项 目扣 分 标 准应得分数扣减分数实得分数7一般项目模板验收模板拆除前未经拆模申请批准的扣 5分. 模板工程无验收手续的扣 6 分. 验收单无量化验收内容的扣 4 分. 支拆模板未进行安全技术交底的扣 5 分.108混凝土 强度模板拆除前无混凝土强度报告的扣 5分. 混凝土强度未达规定提前拆模的扣8 分.109运输道路在模板上运输混凝土无走道垫板的扣 7分. 走道垫板不稳不牢的扣 3 分.1010作业环境作业面孔洞及临边无防护措施的扣 10分. 垂直作业上下无隔离防护措施的扣10 分.10小计40检查项目合计100注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数；2保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足 40 分的，检查评分表计零分；3该表换算到表 3.0.1 后得分=10该表检查项目实得分数合计/100检查人：
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