美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂爆炸事故.docx

1、美国乔治亚州奥古斯塔 BP-阿莫科聚合物工厂爆炸事故1事故经过2001 年 3 月 13 日， 美国乔治亚州奥古斯塔 BP-阿莫科聚合物工厂 （以下简称奥古斯塔工厂）发生一起爆炸事故，并引发大火，造成 3 名工人当场死亡。3 月 13 日， 奥古斯塔的 3 名工人在打开装有热熔塑料工艺储槽的端盖过程中不幸遇难，原因是他们不知道储槽内是有压力的，部分螺栓被拆掉的端盖突然迸发并喷出热熔塑料导致工人的死亡，喷射出的能量造成邻近的管线断裂，管线内流出的热液体被引燃，酿成火灾。2事故原因2.1 根本原因（1）BP-阿莫科集团公司，作为 Amodel 的生产工艺开发者，没有通过全面审查工艺设计来发现化学反

2、应的危险，无论是 BP-阿莫科集团公司的研发部门，还是工艺设计部门都没有明确的系统化的程序来鉴别和控制源于副反应或缺少控制的反应危险。（2）奥古斯塔工厂没有实施为改正设计缺陷而进行的全面审查过程。1）奥古斯塔工厂是第一家唯一进行 Amodel 商业生产的厂家，在运行过程中聚合物回收槽的许多设计缺陷问题明显地暴露出来，运行管理部门没有确保缺陷按时得到改正。2）工人没能遵循已有的锁断/挂牌及设备拆开的公司制度，因为聚合物回收槽上被堵塞的排放管妨碍他们确认槽内压力的存在。3）以前出现的满槽事故及塑料被夹带进入连接管内均表明回收槽过小，不能处理可见的生产异常。4）聚合物回收槽的液位指示器不可靠。（3）

3、奥古斯塔工厂的事故和未遂调查系统没有充分地鉴别出原因或相关的危险，而若想改进导致事故重复发生的系统设计上和操作上的缺陷却需要这些信息。1）没有研究出合理的技术理论来解释废塑料的自燃，以及为何大量的废塑料喷射出来。2）有一定趋势的事故和未遂事故被当作单个独立的事件，管理部门没有一个审查系统可以用来发现这种趋势和特性。3）聚合物回收槽被充满过。导致在一次事故中排放管被堵塞，之后却没有制定有效的应对措施以防止事故再次发生。4）挤塑机内好几次着火，却没有制定出有效的应对措施。2.2 间接原因（1）Amodel 生产工艺的危险分析不足且不完整。1）在最终设计阶段危险分析中，没有发现化学反应的危险，如副反

4、应。2）在设计和施工阶段进行的危险分析期间，挤塑机的运行以及它对其他生产过程的总体影响没有得到足够的审查。3）聚合物回收槽可能被充满的情况没有被鉴别出来。（2）设计资料没有充分地描述 Amodel 的工艺。1）工艺描述没有充分地说明聚合物回收槽的设计基础和操作原理。结果导致对其特性的误解。没有清楚地指定最大的充装液位，没有对超装操作设置警报。2）运行管理部门没有反映更新的程序和变化的实际操作文档资料。（3）设备拆开程序没有指明当安全措施没有达到时应采取什么行动。在事发当天以及日常生产 Amodel 期间，按公司程序和职业安全健康署（OSHA）的锁断/挂牌的规定认为聚合物回收槽内是不可能没有压力

5、的。固化的聚合物堵塞排放管，而这却被用来确认槽内没有压力。在这种情况下，没有一个规定要求管理上的审查和授权，尽管缺少绝对的确认槽内没有压力，工人还是继续进行打开槽盖的工作。（4）没有经过变更管理的审查来评估操作程序的修改对安全的影响。在开车期间，流体直接经过聚合物回收槽原来需要 30min，由于没有对可能的相反后果进行足够地考虑，此时间后来被延长至 50 min，导致槽内聚合物的分解数量增加。3防范措施（1）执行相应的程序来实施周期性的事故和未遂事故的管理审查，找出事故发展趋势和特点， 指出事故的根本原因并执行， 并执行改进措施。（2）审查工艺安全信息，包括：Amode 分解反应的信息，设备的设计意图、基础、能力和限制范围，偏离设计意图和操作极限的危险及后果。（3）重新开始 Amode 工艺的危险分析，指出可靠的工艺意图和后果的偏离，与开车和停车操作相关的危险，防止有潜在危害的聚合物聚集。（4）修改锁断/挂牌程序，以确保设备在打开维修前是安全的，至少要确保设备的打开程序中包含一个停止工作规定，此规定应说明安全打开的条件，如设备是否卸压，不能确认时需要有高层领导的审查和批准。（5）确保变更管理政策应用到操作的和程序的修改中。