1、中石油乌鲁木齐石化公司“1130”较大机械伤害事故2017年11月30日， 中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司 （以下简称“乌石化公司”）炼油厂二车间重油催化裂化装置（以下简称“重催装置”） 在进行 E2208/2 油浆蒸汽发生器检修时发生管束突出导致的机械伤害事故，造成 5 人死亡、2 人重伤、14 人轻伤，直接经济损失 644.52 万元。一、事故发生单位及装置基本情况乌石化公司位于新疆乌鲁木齐市米东区大庆路 966 号，为中国石油天然气股份有限公司全资子公司，其下属炼油厂有 34 套生产装置，具备 1000 万吨/年的原油一次加工能力和 100 万吨/年的对二甲苯生产能力。乌鲁
2、木齐石化设备安装有限责任公司（以下简称“乌石化设备安装公司”）成立于 2002 年 7 月，是乌石化公司的二级单位，从事石油化工设备的安装及维修等。昌吉州新中工业设备安装有限公司 （以下简称“昌吉新中公司”） 成立于2000年 8 月。2017 年 4 月 30 日，严某代表昌吉新中公司与乌石化设备安装公司签订服务框架协议，乌石化设备安装公司将“严某班组”作为其一个施工班组承担检维修作业。发生事故的 E2208/2 油浆蒸汽发生器是炼油厂二车间重催装置蒸汽发生装置之一，为管壳式油浆蒸汽发生器，管程操作介质为油浆，最高工作压力1.44MPa， 进出口温度分别为 350和 265； 壳程介质为饱和
3、水蒸气和水，最高工作压力4.58MPa， 工作温度259.8， 换热面积666m2， 全容积48.6m3，管束直径 1.5m，设备总长度 12.72m。该设备的主要作用是利用油浆温度加热除氧水，产生 3.5MPa 蒸汽。图 1 事故装置油浆蒸汽发生器壳层图 2 事故装置油浆蒸汽发生器管程二、事故发生经过2017 年 10 月 26 日至 11 月 22 日，乌石化公司重催装置进行检修，恢复生产后，发现油浆系统固体含量偏高，乌石化公司决定于 11 月 28 日至 12月 5 日， 对重催装置再次进行停车检修。 停车前， 炼油厂二车间编制了 2017年重催装置抢修计划 重催装置停工方案和重催装置停
4、工防冻方案 ，有关职能部门组织评审并通过。11 月 2 8 日 10 时，炼油厂向乌石化设备安装公司下达抢修计划。14 时 18分，乌石化设备安装公司生产科调度员向严某班组下达 E2208/2 油浆蒸汽发生器检修任务。严某班组根据检修任务制作了(E2208/2 换热器检修一现场试压)施工作业卡 ，并经乌石化设备安装公司和炼油厂二车间技术员审核签字。11 月 28 日 18 时，在油浆系统退油后，二车间生产副主任安排进行油浆蒸汽发生器壳体放水及泄压，DCS 显示蒸汽发生器壳程压力由 3.7MPa（18时）降低至 0.32MPa（22 时） 。19 时，乌石化公司炼油厂召开重催装置抢修协调会，会上
5、提议用油浆蒸汽发生器通入的蒸汽热量对封头螺栓进行加热拆卸。29 日零时，严某施工班组的施工人员甲按要求对 E2208/2 油浆蒸汽发生器封头螺栓进行试拆，无法拆卸。29 日 7 时，二车间生产副主任在巡检时，发现 E2208/2 油浆蒸汽发生器底部放空线进常压水箱换热器振动声比较大，便安排班组操作工关小底部放空阀，E2208/2 油浆蒸汽发生器壳程压力增高。DCS 显示油浆蒸汽发生器壳程压力从由 0.32MPa 上升至 1.3MPa，并持续至 11 月 30 日零时。9 时许，施工人员乙向二车间设备技术员申请办理乌鲁木齐石化公司工作作业许可证 高处作业许可证 临时用电许可证和工作前安全分析确认
6、表 ，二车间设备技术员、工艺技术员助手、二车间白班班长均未按照炼油厂（ （作业许可证管理标准到现场进行安全确认即签字。拆卸螺栓前，包括甲、乙等在内的 10 名施工人员和二车间设备技术员在工作前安全分析确认表上签字确认，签字确认内容包括切断工艺流程。17 时，严某施工班组的施工人员开始使用乙炔火焰烤螺栓方式拆卸E2208/2 油浆蒸汽发生器封头螺栓。23 时 20 分，施工人员停止拆卸，共拆卸 4 8 根螺栓，剩余 8 根螺栓。11 月 30 日 0 时 30 分，二车间生产副主任巡检时，听到 E2208/2 油浆蒸汽发生器底部放空线进常压水箱换热器振动声比较大，安排班组操作工再次关小底部放空阀，E2208/2 油浆蒸汽发生器壳程压力进一步增高。DCS 显示 E2208/2 油浆蒸汽发生器壳程压力从 0 时 30 分开始上升，最高上升至2.2MPa，并持续至事故发生。11 时 10 分，严某班组施工人员开始油浆线盲板安装作业，在 E2208/2 油浆蒸汽发生器管程油浆线进口、出口阀门各安装一块盲板，退油线、冲洗油线各安装一块盲板。12 时 10 分，严某班组施工人员继续拆卸 E2208/
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