1、安全人之家 包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司“622”起重伤害事故调查报告2019 年 6 月 22 日 11 时， 包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司在朝阳桃花山风电场 41#机组处作业人员往运输车上吊装维修工具和设备准备转场过程中，发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 120 万元。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493号）的有关规定，朝阳市政府成立由市应急局、监察委、公安局、总工会等部门人员组成“622”事故调查组展开事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方
2、式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司，成立于 2017 年 10 月 10 日，依法取得由包头市昆都仑区市场监督管理局颁发的营业执照 ，公司住所在内蒙古自治区包头市昆都仑区， 法定代表人刘某， 注册资本人民币贰仟万元，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股） ，营业期限为 2012 年 03月 14 日至 2022 年 3 月 13 日，经营范围为工程机械租赁、设备安装及维修、钢结构制作及安装、管道安装（不含压力管道） 、吊装、消防
3、设施安装、土石方工程、市政工程施工、劳务服务（不含劳务派遣、不含境外） 、风电安装及检修， （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经安全人之家 营活动） 。于 2016 年 8 月 29 日，依法取得由内蒙古自治区住房和城乡建设厅颁发的建筑业企业资质证书 ，证书编号为 D215003012，有效期至2021 年 8 月 29 日，资质类别及等级为特种工程（特种设备的起重吊装）专业承包不分等级。于 2017 年 9 月 1 日，依法取得由内蒙古自治区住房和城乡建设厅颁发的 安全生产许可证 ， 编号为 （蒙） JZ 安许证字 20170008360，许可范围为建筑施工，有效期 2017 年
4、 9 月 1 日至 2020 年 9 月 1日。2019 年 3 月 12 日，包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司承揽了“桃花山331.5MW项目31台机组齿轮箱、 变桨系统更换吊装”项目， 双方签订 2019年龙源朝阳桃花山 331.5MW 项目 31 台机组齿轮箱、变桨系统更换吊装工程施工合同 ，工程地点在辽宁省朝阳市双塔区梨树沟风电场，工程承包范围为 31 台次 1.5MW 风电机组大部件检修更换吊装（施工时将叶轮吊下） ，其中包括但不限于以下内容：齿轮箱、变桨系统更换吊装；风场进出场道路、转场道路、作业平台修整及植被恢复；吊车牵引，设备（齿轮箱、主轴等）卸车、装车、保管、风场内二次倒运结束
5、后场地清理及恢复。2019 年 5 月初， 包头市蒙鲁工程机械租赁有限公司组织人员进驻朝阳桃花山风电场对 31 台风电机组大部件检修更换吊装施工现场。截止事故发生时，已完成 8 台风机检修（分别是 47#、48#、51#、49#、46#、45#、44#、41#风机） 。（二）事故设备情况中联牌 ZLJ5960JQZ800V 全地面起重机（以下简称吊车） ，产品特征号为ZAT8000V753，生产日期 2019 年 5 月，出厂编号为 0059，车辆识别代号为安全人之家 L5E6H6D56JA000095, 最 大 额 定 起 重 量 800000kg ， 发 动 机 型 号OM502LA.E3
6、B/1，设备完好。（三）事故现场勘查情况事故发生在朝阳桃花山风电场 41#机组作业现场，吊车车头向西、车尾向东停放在距离 41#塔筒左侧 20 米左右位置，该吊车使用吊具为锻造双钩，受力对称，钩体材料利用充分，该吊钩无裂纹、无磨损、开口度无变化，索具的绳套采用眼环插接方式， 绳径为 26.5mm,6X19 绳破断拉力近 400KN，状态完好。辽 PD1799 重型半挂牵引车（以下简称板车）停放在吊车右侧10 米，事故地点位于吊车与板车之间，并靠近板车的驾驶室与车厢中间位置。起重物轮毂工装架上圆外沿直径 2 米、内径 1.54 米，下圆外沿直径1.538 米、 内径 1.24 米， 高 0.3 米， 所用板材厚度为 20 毫米， 板材为 Q235B，总重量为 373 千克，在其周围均匀分布 6 个吊耳，等距离的 3 个吊耳上各焊有 1 个反向钢筋小钩，钢筋小钩的长端焊接于原吊耳之上，短端向吊耳反方向突出，长端与短端之间为圆弧过渡，两者之间夹角约为 110 度。作为起吊点，该钢筋小钩形设计不合理，不能保证轮毂工装架与捆绑用绳套之间有效固定，钢丝绳在吊装过程中始终存在从小钩滑脱的趋势。钢筋小
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