1、关于江苏华电某发电有限公司“12.31”人身死亡事故的通报2015 年 12 月 31 日，江苏华电某发电有限公司劳务派遣人员接受清理皮带机尾部地面积煤任务，违章作业，被突然启动的皮带卷入挤压死亡。一、基本情况该发电公司在役两台 330 兆瓦燃煤机组（编号为#6、#7） ，于 2005 年投产。两台机组共配有两套输煤系统，输煤栈桥共有 7 段，事发栈桥为第 5段，并列设置双皮带（#71 与#72 输煤皮带） ，两皮带中间宽度 1.6 米。市城北劳动服务有限公司 1998 年 8 月与该发电公司开始合作，最近一次合同期限从 2014 年 1 月 1 日到 2016 年 2 月 29 日，由该发电
2、公司多经企业某集团有限公司与市城北劳动服务有限公司签订，共安排 26 名劳务派遣人员从事清扫保洁工作，由保洁工作的责任部门负责人员的日常管理和安全管理。其中安排在燃料生产部 16 名，燃料生产部成立清扫小组，指定一名员工负责管理和监护劳务派遣人员现场清扫作业。二、事发经过12 月 31 日，两台机组正常运行。13 时 10 分，该发电公司燃运二班班长臧 X 甫通知燃料程控副值杨 X 断开#71 皮带机动力电源，计划在 13：30 后由部门清扫小组负责人带领劳务派遣人员进行清理#71 皮带机尾部地面积煤工作， 13 时 10 分杨 X 确认#71 皮带机电源拉开； 同时臧 X 甫通知上煤主值陈
3、X 检查#72 皮带上煤系统现场，准备用#72 皮带进行当班第二次上煤。13 时 20 分左右，陈 X 确认#72 皮带上煤系统现场正常。13 时 30 分，郭 X 东（副班长代燃料程控主值）程控启动输煤皮带，13 时 33 分#72 皮带启动。13 时 20 分许，清扫小组负责人许 X 阳安排刁 X 星、王 X 林、卜 X 祥、陈X 平、孙 X 平（死者，男，52 岁，初中文化，市城北劳动服务有限公司派遣至该发电公司人员，为劳务派遣用工。2005 年 5 月 10 日进入燃料清扫小组）等 5 名劳务派遣人员清理#71 皮带机尾部地面的积煤，简单交代了安全注意事项，并负责监护工作。在未执行工作
4、票制度的情况下，许 X 阳安排孙 X 平拆除#71 皮带导煤槽的挡煤胶皮，以便清扫时将地面的积煤铲至#71 皮带尾部，#71 皮带运行时可以将积煤带走。约 13 时 25 分，工作监护人许 X 阳带着 5 名劳务派遣人员从班组出发前往工作地点，孙 X 平行走较快，较工作组其他人员提前约 3 分钟率先抵达转运站。约 13 时 35 分，其他人员达到转运站，#72 皮带机正在运行中，众人发现#72 皮带机尾部地上落有一顶安全帽，随后发现导煤槽支架上卡着孙 X 平的身体 （已死亡） ， 立即拉动皮带紧急停机拉线开关， 停止#72 皮带机运行。有关人员立即逐级汇报，并保护事故现场，扬电公司迅速启动应急
5、处置工作。现场检查#72 皮带导煤槽下不对应位置有一只托辊脱落、支架变形弯曲，导煤槽东侧一段防护栏杆掉落。三、原因分析省公司事故调查小组成立后，针对事故现场没有目击者、事故现场无监控画面、不能直接还原发生事故过程的特殊情况（监控设施安装在机头，监视落煤口） ，调查组成员多次深入事故现场、班组，仔细勘察现场和设备、设施情况，发现#72 皮带的导煤槽挡煤的胶皮和角铁被拆除，并扔到了台阶角处（见以下图片） 。至此，调查组综合分析事故现场检查情况、设备设施情况和询问了解的信息，分析推断为：死者孙 X 平提前来到转运站，此时#72 皮带机尚未运行。本来要拆除#72 皮带机导煤槽挡煤胶皮，却走错位置至#7
6、2 皮带，脚踩#72皮带下部的支架，从防护栏杆横杆中去拆除挡煤的胶皮。拆除过程中，即使听到安装在皮带机头部的警铃无法辨别哪条皮带启动、安装在皮带机中部闪光警告灯被落煤管遮挡，孙 X 平未能看到闪光警告灯。孙 X 平将拆除的挡煤胶皮扔到台阶准备下来时，此时#72 皮带机启动运行，孙 X 平身体某处被皮带牵拉，倒向皮带，防护栏杆掉落，孙 X 平被皮带卷入、挤压致死。（一）直接原因：作业人员走错工作位置，违章拆除#72 皮带机导煤槽挡煤胶皮时，被突然启动的皮带卷入挤压死亡。（二）间接原因：一是落煤清扫违反本单位应拉至煤场的规定，怕麻烦、图省事、图方便违章将落煤铲至皮带上；二是清扫落煤作业时未执行工作票，未能按工作票履行工作许可手续，工作许可人和工作监护人未能按工作票要求审查和补充完善安全措施、危险点和安全注意事项，安全防范措施落实不到位，未能真正落实工作监护责任；三是监控装置未能覆盖重点部位，运行人员虽在上煤前检查了整个输煤系统，但无法做到皮带启动前切换监控画面，检查发现有人在皮带上工作的安全风险；四是安全监护不到位，工作监护人未能与作业人员同时来到作业现场，责任心不强，未能真正起到安全监护
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