未按规定办理票证受限空间作业伤人未遂事故.docx

未按规定办理票证受限空间作业伤人未遂事故1、事故经过2003 年 7 月 3 日上午 8 时 30 分，明威化工厂循环水场冷却风机突然自停,岗位人员李某通知调度要求电气人员到现场进行检查。同岗位马某因车间安排有事暂不在岗。电气人员张某简单询问岗位人员情况后检查开关线路问题,并未检查出异常,随后告知岗位操作工李某需进冷却塔里检查电机情况,便独自一人上去检查。李某在外监护,此时车间电话通知李某到车间办公室拿文件,李某便未告知正在作业的电工要暂时离开现场。 此时同岗位马某回来后发现有台空冷自停，便启动开关风机开始运行。正在冷却塔内检查的张某发现电机开始运行,已来不急从人孔口逃离,为避免叶片打伤自己随即伏下身体将挡水板踏开跳入循环水池中游到围堰处。所幸未发生重大人身伤亡事故。2、事故原因（1）电工张某未按要求办理相关作业票证就进行作业，并且在检修设备时未挂牌、未断电的情况下进行作业，严重违反电工作业规定，是造成此次未遂事故的主要原因。（2）监护人擅自离开，未联系相关人员代替监护也是一重要原因。（3）作业人员安全意识淡薄，对检维修管理规定不清楚，责任心不强蛮干。3、防范措施（1）加强人员业务、安全培训教育，提高员工安全意识。（2）严格执行检维修作业的各项管理制度,对未办理各类作业票证的严禁进行相关作业。（3）对加强监护人职责的培训教育,要求监护人认真履行监护人职责.