检修不做安措运行误启伤人.docx

1、检修不做安措，运行误启伤人【简述】2006 年 3 月 9 日，某发电公司在一期输煤系统 A 斗轮机检修过程中，检修队伍随意更换检修班组成员、设备传动试验不押工作票、传动过程中再次处理设备，仍不履行重新许可手续；运行人员设备启动不认真检查等一系列违反“两票”管理制度的行为，造成一名检修工作人员死亡。【事故经过】该公司一期输煤系统的运行工作由甲项目部承担，一期输煤系统维护的工作由乙项目部承担。2006 年 3 月 6 日， 乙项目部工作负责人侯某某办理了热力机械第一种工作票， 票号为 SM1R10603020； 工作内容为： A 斗轮机斗轮轴承更换 （一、二期输煤） ；计划时间为：2006 年

2、3 月 6 日 12 时 00 分开始至 2006 年 3 月9 日 17 时 30 分结束。在采取了 A 斗轮机停电等安全措施后，工作许可人许可自 2006 年 3 月 6 日 12 时 05 分开始工作。3 月 9 日上午 10 时 35 分，侯某某口头通知甲项目部运行班长闫某“A斗轮机试转”。10 时 50 分，闫某口头通知斗轮机司机王某，A 斗轮机送电试运行。10 时 55 分，在 A 斗轮机的检修安全措施拆除后，司机王某点动试转；11 时 30 分，闫某通知王某起动 A 斗轮机空转。11 时 55 分闫兵通知另一斗轮机司机崇某某吃午饭，然后接王某操作 A 斗轮机，崇某某 12时 30

3、 分左右接王某，王某在交接班时交待崇某某“斗轮机要一直试转”。12 时 38 分,乙项目部侯某某领贺某（死者，非本工作班成员）到 A 斗轮机检查螺栓紧固情况。二人到 A 斗轮机后从左侧登上斗轮机悬臂，打手势示意崇某某停止 A 斗轮，未向其作任何交待。司机崇某某将 A 斗轮机停止运转。此时侯、贺二人进入该斗轮机的斗轮中紧固螺栓。13 时左右，崇某某想到接班时王某曾交待斗轮机要一直试转，欲重新起动斗轮机，便走出驾驶室，站在斗轮机过道处（离斗轮约 15 米左右）看是否有人，当看到斗轮机附近没有人时，回到驾驶室，先按了起动警铃（约 10 秒左右） ，随后便起动 A 斗轮。这时突然发现一个人从斗轮上跳下

4、来，便立即停止斗轮机，此时贺某已经被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上。贺某经抢救无效死亡。【事故原因】1、乙项目部违反中国大唐集团公司及该发电公司“两票”管理规定，在工作过程中随意更换工作班成员，检修设备传动不押工作票，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续，靠手势联系停电。现场管理混乱，随意性大。检修人员在无任何安全措施的情况下作业，是造成事故的直接原因。2、 甲项目部违反集团公司“两票”管理规定， 检修设备传动不押工作票，检修人员要求停电的设备，再次运行前检查不认真，虽然按了警告铃，但没有时间间隔，没有起到警示作用，是造成事故的间接原因。3、发电公司作为业主，对外委单位的监督管理不力，

5、导致现场有章不循，违章作业现象严重，管理混乱。【防范措施】1、各单位安全第一责任者要结合事故教训，亲自组织研究本单位“两票”使用及管理存在的问题； 按集团公司的规定完善本单位“两票”使用和管理实施细则，落实凡是现场作业必须开票的规定；监督和落实各部门安全责任；生产副职要组织运行和检修管理部门，认真落实凡是作业必须开票的规定；组织做好危险点分析；严格两票的执行程序；做好动态检查工作；安全监督部门要切实落实监督责任，对两票执行存在的问题要及时进行通报和考核，并向安全第一责任者汇报。2、各单位要结合春季安全检查，认真检查本企业“两票”管理、执行各环节存在的问题， 立即组织进行整改。 各企业必须严格执

6、行集团公司“两票”管理相关规定，检修设备试运必须押票，并填写工作票相关记录；试运设备再次转入运行，也必须履行许可手续，做好相应的安全措施，并填写工作票相关记录，做好安全措施，方可允许检修人员开工。3、工作过程中，严禁随意更换工作人员。检修主管部门、点检员、安全监督人员要切实加强“两票”使用过程的动态检查，确保工作人员严格“两票”的使用和执行。4、各单位必须加强对外委单位的监督管理，尤其是加强对电力建设单位从事生产工作队伍“两票”使用就管理的培训工作，切实履行业主的职责，确保各项规章制度严肃执行，杜绝“以包代管”。5、各单位要完善相关规程，凡是启动前需按警示铃的设备，如起重机、输煤皮带、斗轮机等，明确两次警示，每次铃声不小短于 10 秒钟,两次警铃间隔 30 秒，最后一次铃声停止 10 秒后方可启动设备。