指导有误 造成趾骨骨折.docx

指导有误 造成趾骨骨折企业名称西北铝加工分公司发生事故时间2004 年 8 月 4 日伤亡人数重伤 1 人生产过程铝加工直接经济损失2 万元间接经济损失万元事故经过：2004 年 8 月 4 日下午，压延厂机电车间电工陈某、黄某按月检修计划检修板 1#退火炉装料小车。3 点 15 分左右检修完成，通知退火工汪某试车，汪某对现场确认后上操作台开始试车。试车过程中发现小车进退无动作，故障排除后，陈某站在小车轨道上打手势示意汪某再试，汪某确认指挥手势后，启动“小车前进”按钮。小车向前移动过程中从陈某左足趾骨处碾过，造成其左足第 15 趾骨多发性粉碎性骨折，左趾骨端皮肤撕脱伤。事故原因：1.陈某在没有确认自身安全的情况下指导有错误。2.汪某对现场工作缺乏检查确认。事故责任及处理情况：扣罚事故责任单位压延厂 8000 元，由压延厂落实到相关责任人。防范措施：1.加强职工的安全教育，提高职工自我保护的安全意识，牢固树立“安全第一”的思想，正确处理安全与生产的关系。2.加强安全监查，对三违行为要坚决制止。多工种作业要相互协助配合。3.消除安全隐患，在二级厂范围内进行一次全方位的安全大检查。4.吸取事故教训。“举一反三”做好安全保护工作。对装料车，过跨车加装安全防护装置，制定相应的安全操作规定。