1、“615”机械伤害事故2005 年 6 月 15 日 13 时 30 分左右，某局哈萨克斯坦地区工程项目部阿克纠宾项目分部管道一公司工程七处二机组在恩巴河边进行连头焊接作业时，发现气焊工宋某卧倒在电焊车履带旁边，头部、脸部左侧受伤，经抢救无效死亡。一、事故经过某局哈萨克斯坦地区工程项目部自 2002 年成立，项目部所属的阿克纠宾项目分部 2005 年负责扎那诺尔KC13 天然气管道建设，分部由承担管道建设的施工单位管道一公司、四公司、特运公司和岩土路桥公司项目部组成。发生事故的为管道一公司项目部，该项目部辖 2 个工程处，工程七处和九处。2005 年 6 月 15 日 13 时左右，工程七处二
2、机组机组长吕某带领电焊工赵某、钟某、王某、李某、张某、卫某，管工张某，机手于某和气焊工宋某等 10 人到恩巴河边（扎那诺尔KC13 天然气管道 50 号桩处）进行连头焊接作业。施工前机组长吕某进行班前安全讲话，并布置下午的施工任务。随后，机组长吕某指挥单斗挖连头作业坑，并安排其它人员进行焊接准备工作。其中，安排宋某一人独自在河边看守水泵抽水。连头作业现场距水泵抽水处约 50 米左右，两地之间有挖管沟形成的土堆，且水泵抽水处在恩巴河的底部，从而造成连头作业现场看不见水泵抽水处的情况。大约在 13 时30 分左右， 机组长派电焊工钟某到水泵抽水处的二弧焊电焊车旁取电焊帽时，发现宋某卧倒在电焊车履带
3、旁边，头部、脸部左侧受伤，已处于昏迷状态，便立即通知了机组长吕某。吕某马上组织人员将伤者送往工地附近的恩巴镇医院进行抢救。事故发生后，阿克纠宾项目分部（以下简称项目分部）立即与阿克纠宾市医院的有关脑外科专家取得联系，专家认为伤者属于脑颅受伤，不能随意搬动。于是，项目分部立即邀请脑外科专家前往恩巴市医院对伤者进行会诊治疗。经过手术后，宋某一直处于昏迷状态，而且病情一直在不断地恶化。6 月 19 日 9 时 30 分（北京时间 11 时 30 分） ，抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因由于天气炎热，工作强度大，宋某体质较弱，在紧靠焊接车坐在沙土地上朝管沟方向看水泵时，被滑动的电焊车履带轧中头
4、部。（二）间接原因1、施工现场安全管理存在漏洞，宋某未戴安全帽，机组长对此不批评、不纠正。2、对发电状态下的电焊机在坡度很小的松软沙土上能不能滑动的风险没有识别，因而没有对焊车尾端履带加掩木。3、由于工期紧，任务重，员工每天工作 12 小时左右，再加上天气炎热，致使员工休息不足，身体和精神疲劳（施工单位没有执行休假制度） 。（三）管理原因1、规章制度上存在着不足和缺陷。在工程施工中，虽然电焊车不要求配备专职的机手，由电焊工来开动，但是项目部没有对电焊工开电焊车进行相应的规章制度的规定。2、项目部对员工的培训力度不够。由于工作繁重，工期紧，往往以安全讲话代替培训，员工识别危险的能力差，缺乏自我保
5、护意识。3、由于单机单人作业，作业面长，现场安全监督不到位，未能及时发现事故现场情况。4、项目负责人对安全生产不够重视，存在着麻痹侥幸思想。三、事故教训及防范措施（一）加强施工作业现场的安全管理工作1、加强对施工现场的安全检查监督管理，落实岗巡、巡检制度。在点多线长的情况下，加强现场的安全监督检查频次，发现问题，及时解决，严格执行各种规章制度，把管理防范措施落到实处。2、项目负责人尤其是各机组长要认真履行职责，每天必须进行班前安全讲话，工作中要负起责任，对不安全行为要坚决纠正制止。3、杜绝发生违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的现象，把反违章特别是反习惯性违章作为安全生产工作的重点。对严重违章行
6、为从严惩处，绝不姑息，直到下岗培训，遣送回国。4、加强对 HSE 人员、现场安全监督人员和领导干部的安全培训，对现场施工人员的安全培训和实际工作相结合，使培训落到实处，提高各级管理层的安全管理能力及安全意识，实现从要我安全到我要安全、我会安全的转变。5、加强设备安全管理。对现有的设备进行安全、技术状况检查，对影响安全运行的故障设备严禁使用，确保安全。6、关注员工身心健康。科学合理安排作业时间，施工时尽量避开中午高温段，以充分保证施工人员的休息时间和膳食的营养成分，为在高温作业中的施工人员配备含盐的饮料，确保施工人员体力的不下降，不透支。（二）修订完善了生产规章制度。1、修订完善HSE 作业指导书 ，增加设备在土质松软施工地停靠时要加防滑垫木；对电焊工开电焊车从资格、安全培训、操作规程等三方面提出详细要求，并认真执行。2、健全完善设备使用规定。施工前，机手必须检查施工设备的技术状况，不准带故障施工作业。设备在坡度作业时，若设备的滑动惯性超过设备车身的制动性能时，应采取相应的防护措施（如：钢丝绳牵引、修缓坡，打桩等） 。施工设备停放在有坡度的场所时，必须用掩木堰住和制动好车辆，防止车辆滑行
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