1、外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤事故一、事故经过2003 年 8 月 31 日，某电厂早班部发现 1 号卸船机机内皮带东侧边丝磨断约 6m，9 月 1 日早上，燃料运行部策划决定更换此 1 号卸船机机内皮带，工作安排由劳务公司派员进行，并实行“检修工作票”双签发。劳务公司由签发人蒋安排沈作为工作负责人，工作班人员为张、王、陆等 5 人承担此工作。电厂燃料运行部派出冯作为工作联系人协调。 公司工作负责人沈按要求进行作业危险点辨识和确定预控措施、安全交底后，工作班成员全部在预控措施卡上签字。8 时 50 分，检修工作获运行许可。整个上午作业内容主要是吊起固定 1 号卸船机机内皮带的罩壳
2、和拆卸机内皮带栏杆等； 下午的作业内容则是割断皮带和牵引新皮带， 然后进行胶接。由于当时 1 号 B 皮带正在进行卸煤作业，沈（工作负责人）与工作班人员张、 陆考虑到割断上层皮带， 可能会对运行的 1 号 B 皮带造成影响，遂自行决定在返程皮带靠近尾滚筒 4m 左右处割断机内皮带，这样既不影响 1 号 B 皮带的运行，又能利用下垂的皮带牵引新皮带。13 时 10 分左右，工作班人员陆头朝西的钻进机内皮带正、返程之间，跪着由西向东倒退着切割旧皮带（此过程由于现场临时决定，没有重新进行危险点辨识， 因此也没有采取防止高空坠落安全措施） ； 13 时 25 分左右，当陆切割开旧皮带的 2/3 时，准
3、备从旧皮带的正、返程中间往东退出，返回平台继续切割；在退出的过程中，他右脚踩在一根电缆管上着力，突然电缆管的铸铝接线盒断裂，造成陆从 4.8m 高度（电缆管与地面的高度）坠落地面。造成陆右手手腕和骨盆右侧骨折。二、原因分析（1）劳务公司现场工作负责人沈，在改变施工作业方案后未与甲方工作联系人联系，未重新进行危险点辨识和采取预防措施，并擅离工作现场，对危险场所作业失去监护，是造成此次事故的主要原因。（2）劳务公司作业人员陆违反安全操作规程，高空作业未使用安全带，脚踩不宜作为支撑的电缆管，致使电缆接线盒断裂，造成高空坠落事故，是事故的直接原因。（3）电厂工作联系人冯在作业现场没有及时跟踪和监督施工
4、进展情况，督促施工安全措施（改变检修工艺方案后的安全措施没有做，作业危险点也没有进行辨识）的执行，工作联系人的职责没有到位，是造成此次事故的间接原因。三、暴露出的问题（1）检修过程中没有严格按照审批的检修（技术）工艺方案开展工作，违章指挥，违章作业。（2）各级安全监督不力，安全技术措施执行不到位，现场工作随意改变标准作业顺序，擅自扩大施工范围，安全管理不到位。（3）现场检修人员安全思想松懈，安全意识淡薄，盲目自信，冒险蛮干，存在侥幸心理，习惯性违章行为突出。（4）现场检修人员自我保护能力低下，对违章指挥和违章作业熟视无睹，工作负责人擅离职守，严重失职。（5）电厂管理部门以包代管，不注重外包单位
5、的资质和人员素质，忽视培训工作的重要性，对安全生产麻痹大意，缺乏有效监督。四、防范措施（1）禁止施工单位的任何人随意改变已确定的检修（技术）工艺方案；如确因工作需要改变的，必须征得发包方的同意，办理相关手续，并重新进行危险点辨识与做好安全措施。对外包工程没有工艺方案的，在开工前一定要事先确定工艺方案，这不仅是外包工程的要求，也是体系标准的要求。对于从来没做过的工作，必须要事先编制工艺计划（或工作步骤） ，并做好相关的安全措施和对作业危险点进行辨识。如确因工作需要改变工艺计划（或工作步骤） ，必须征得发包方的同意，办理相关手续，并必须进行危险点辨识与做好安全措施后，方可开工。（2）禁止各施工作业
6、项目工作负责人擅离工作现场，如确因工作需要离开工作现场的，要中断或停止工作，并采取相应的措施。如不能中断或停止工作的，必须指定临时工作负责人并对其进行交底，并及时向发包方工作联系人报告。（3）从合同源头抓起，在签订工程合同时就要明确承、发包的安全责任，包括组织现场安全施工管理的贯彻落实等。对在外包工程应该明确在交任务的同时要交施工方案与相关的安全措施，发包方的项目主管部门必须用文件包（任务书）的形式来布置任务，对承包单位进行必要的安全、技术交底，并经承包方签字确认。承包单位在接受项目任务后，针对该项目施工的要求，应事先要制订出相应的施工安全、技术措施，并在施工中严格执行。（4）在审核施工的工艺方案时，发包方审核人必须按照规范认真地进行审核，对方案的确定性审批人要负全责。工作联系人必须确认了解工艺方案并掌握具体的安全技术要求。（5）对外包工程项目明确电厂工作联系人就是项目代表，发包方的安全第一责任人，要在发包方责任范围内对项目的施工安全负责。（6）每天领班在布置工作任务和相关的安全措施后，接受任务的所有工作人员都要进行签字，目的是让每一个人都知道工作任务与相关的安全措施。工作联系人也要签
安全达人 