1、南海区“1016”较大火灾事故调查报告2015 年 10 月 16 日， 位于佛山市南海区桂城平西工业区南区 6 号的佛山市南海区佛胜鞋厂发生火灾， 过火面积约 800 平方米， 事故共造成 4 人死亡，2名消防员受伤,直接经济损失4321132元。 (以下简称“1016”较大火灾事故)。根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的要求，市政府成立了由市安全监管局王荣初支队长任组长，市监察局邱建文主任、南海区政府黄果副区长任副组长，市安监局、市公安局、市公安消防局、市质监局、市总工会、市法制局、南海区安监局等单位派员参加的南海区“1016”较大火灾事故调查组。事故调查组邀请了市人
2、民检察院派员参与调查。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和管理原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。形成事故调查报告如下。一、事故单位基本情况（一）企业概况佛山市南海区佛胜鞋厂（以下简称“佛胜鞋厂”）位于佛山市南海区桂城平西工业区南区 6 号，系个体私营企业，投资人、法定代表人均为周波，佛胜鞋厂于 2010 年 1 月 7 日通过佛山市南海区工商行政管
3、理局登记注册，工商注册号：440682600774873，注册资本人民币伍万元，经营范围：加工、产销：鞋类（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） ，营业执照在有效期内。事故发生时，佛胜鞋厂约雇有员工 80 余名（均未签订劳动合同） 。（二）企业历史沿革情况佛胜鞋厂前身为佛山市南海区澳足鞋厂（以下简称“澳足鞋厂”） 。澳足鞋厂位于佛山市南海区桂城平西工业区南区 6 号，系个体私营企业，法定代表人朱爱华，澳足鞋厂于 2007 年 9 月 18 日通过佛山市南海区工商行政管理局登记注册，工商注册号：4406826000016871，注册资本人民币伍万元，经营范围：加工、产销：鞋类（
4、依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。澳足鞋厂于 2010 年 1 月 7 日已注销。澳足鞋厂投资人朱爱华为佛胜鞋厂投资人周波之母，澳足鞋厂实际经营人为周新民，周新民为佛胜鞋厂投资人周波之父。（三）厂房权属及租赁情况事故发生地点佛山市南海区桂城街道平西经济联合社平西工业区南区 6 号地块为佛山市南海区桂城街道平西经济联合社集体所有，已取得国土使用证明和集体用地证明。周新民经营澳足鞋厂伊始，即租用佛山市南海区桂城街道平西经济联合社平西工业区南区 6 号的地块及建筑物，用于生产，该建筑物没有任何报批手续。2010 年 1 月， 佛胜鞋厂法定代表人周波以其父周新民名义继续租用佛山
5、市南海区桂城街道平西经济联合社平西工业区南区 6 号的地块及建筑物，用于生产至今。（四）厂房建筑布局情况厂房主体为砖混结构，坐北朝南，地上共有两层。该厂大门口朝向南面，东西宽 19.3 米，南北长 28.1 米，首层面积约 600 ，二层面积约 340 ，为锌铁硼屋面砖混结构厂房。首层从南至北面分别为板房、办公室、掹鞋车间、落底车间、打包车间、喷漆房、抛光间和厕所。二层自南向北面分别为工厂员工宿舍（与生产车间用实体墙分隔，设独立疏散楼梯） 、机产间、开料间、革种间、车面间、开面间及储物间。租赁之初，澳足鞋厂未经审批擅自在主体建筑西、南、北三面加建了由单层锌瓦棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作
6、生产，并使用至今。锌瓦棚高约 2 米，建筑面积约 200 余平方米。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过2015 年 10 月 16 日下午 16 时许，佛胜鞋厂喷油房内伴随“轰”的一声响，一团直径约 30 厘米的火球烧着了喷油房堆放着的鞋油等可燃物，火势越来越大。随后厂长熊剑带领部分员工拿灭火器来到起火的喷漆房门口进行灭火并报警，由于喷漆房内存放着有机溶剂和其他可燃物，灭火器难以有效控制火势，火势逐渐扩大蔓延至整个厂房。火灾发生后，有毒烟气迅速在厂房内蔓延，并沿着厂房内部北面的楼梯蔓延至二层的储物间，由于在二层工作的员工何能端、覃丽明、郑皆菊、谢曲远在南面开料间工作和隔墙阻隔的原因，未能及时发现火情，待发现时，有毒烟气已经沿着厂房内部南面的楼梯蔓延至二层，阻断了四人的逃生路线，在一层的其他员工由于缺乏有效的灭火措施，也未能对四名员工实施救援，最终四名员工未能及时逃生而丧生在二楼的开料车间内。尸检报告显示，4 名死者均符合生前烧死。（二）事故应急情况1.事故应急处置情况16 时 03 分，佛山市公安消防支队南海区大队指挥中心接到报警后，立即调派桂城中队、平洲消防专职队共 6
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