1、施工人员违反规定 擅自打开吊装孔盖板导致重大事故一、事故经过2012 年 2 月 12 日 7 时 30 分， 某发电有限公司燃料运行部燃料运行二班班长沈组织召开班前会，进行了当班工作任务排和安全措施交底，安排公司劳务派遣工李（死者） 、分别负责 7 号皮带甲、乙侧上煤工作。李和刘到达现场后，按照例行工作要求，对 7 号皮带设备系统及环境进行了认真检查，确认 7 号皮带层尾部吊装孔盖板处于覆盖状态。8 时 5 分左右，输煤双系统上煤到达 7 号皮带，两人分别在输煤皮带两侧操作犁煤器上煤（顺序为从 1 号炉 A 原煤仓至 2 号炉 E 原煤仓） 。9 时 45 分左右，开始对 2 号炉 E 原煤
2、仓上煤，李和刘共同放下 2 号炉 E 犁煤器。9 时50 分左右，刘发现 2 号炉 E 原煤仓乙侧即将上满煤，多次呼喊李抬起犁煤器，未见回应。刘便从 7 号皮带乙侧绕经皮带尾部到达甲侧，仍未找到李，但发现 7 号皮带层吊装孔盖板已处于打开状态。在多次手机联络未果的情况下，刘联系输煤集控人员停止 7 号皮带运行并用现场广播系统呼叫寻找李。10 时 10 分左右，刘在 2 号炉 12.6m 层吊装孔附近发现李倒在地上，立即拨打 120 急救中心电话，并逐级汇报了公司领导。该公司立即启动人身伤亡应急预案，组织对李进行抢救，并保护事故现场。10 时 55 分左右，李经 120 急救中心抢救无效死亡。二
3、、原因分析经过现场勘查、查阅资料和询问相关人员，对事故的原因初步分析、推断如下：（1）2012 年 2 月 12 日 8 时 30 分左右，该公司 3 名施工人员进入现场，进行 6 号皮带入炉煤采样机安装前的设备、 材料吊运工作。 9 时 10 分左右，施工人员打开了 6 号皮带层头部平台（标高 42m）吊装孔盖板、7 号皮带层（标高 37m）尾部吊装孔靠皮带侧的 3 块盖板（该吊装孔共 4 块盖板）和重锤室层（标高 25m）吊装孔盖板，打开的三层吊装孔周围均未设置防护围栏、警示标志，7 号皮带层也未设专人监护，造成 7 号皮带层吊装孔处于不安全状态。 （2）负责 7 号皮带甲侧上煤工作的李经
4、常从 7 号皮带层吊装孔处通过，在事发当天接班后巡检设备时，已确认 7 号皮带层吊装孔盖板处于覆盖状态。由于李依次对 1 号炉 A 原煤仓（靠近 7 号皮带头部）至 2 号炉 E 原煤仓（靠近 7 号皮带尾部）进行顺序上煤工作，因此不知道 7 号皮带层吊装孔（靠近 7 号皮带尾部，被某公司施工人员打开）盖板已打开，同时，李在 7 号皮带甲侧操作 2 号炉 E 梨煤器时正对窗户，光线较强；而吊装孔处没有窗户，上方照明虽然满足要求，但比 2 号炉 E梨煤器处的光线仍然偏暗。约 9 时 4550 分左右，李从 2 号炉 E 梨煤器处通过吊装孔处时，眼睛不能及时适应光线的变化，没有及时发现吊装孔盖板已
5、被打开，不慎踏空坠落，经重锤室层吊装孔，跌落至锅炉 12.6m 平台，造成事故的发生。三、暴露出的问题（1）施工人员违反规定，擅自打开吊装孔盖板。该公司施工人员违反电业安全工作规程和作业环境本质安全管理规定未联系电厂相关班组办理工作票，擅自进入生产现场并打开吊装孔盖板，破坏了现场作业环境的原有安全状态，未按要求装设坚固的临时围栏、设置警示标志等安全防护措施，也未安排监护人员，使现场作业环境状态失去控制，为事故的发生埋下隐患。（2）施工现场组织混乱，该公司监督管理不到位。虽然在双方签订的安全合同书中明确约定了一系列管理要求，但是该公司的施工负责人擅自变更 2 名施工人员后未报告，也未办理相关培训
6、、技术交底等手续，导致不具备安全资格的人员进入施工现场。该公司对施工方未办理工作票失察，现场监督检查不及时，未能有效制止施工人员的违章作业行为；未及时发现外包工 程人员变更，未有效控制无证人员出入厂区。同时，施工人员未经许可，擅自使用厂内起重设备，暴露出该公司特种设备管理方面的漏洞。（3）外包工程管理过程中的共性问题依然突出。该次事故进一步暴露出电厂门禁制度执行不严格、外包队伍普遍存在的现场作业随意性大、外包人员行为不能得到有效约束和控制、外包人员安全教育培训针对性不强、安全技术交底流于形式等突出问题。四、防范措施（1）要充分认识这起事故的严重性，深刻吸取事故教训，深刻反思该公司安全管理方面存在的问题，制定整改措施，切实提高对安全生产工作重要性的认识和全员安全意识。（2）开展安全专项检查活动，重点对发包工程和委托用工管理、作业环境治理、安全生产责任制落实以及“两票”、规章制度执行情况等进行认真排查梳理，落实整改责任和期限，消除安全生产隐患。要严格按照作业环境本质安全管理规定 要求， 立即对现场存在的作业环境问题进行整改。（3）要协助地方安监部门做好事故调查和善后事宜，并按照事故调查结论
安全达人 