1、哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司“8.25”重大火灾事故调查报告2018 年 8 月 25 日 4 时 20 分左右，哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司发生一起重大火灾事故。造成 20 人死亡。一、事故经过2018 年 8 月 25 日 4 时 20 分左右，北龙汤泉酒店锅炉工陈淑春给室外汤泉加完水，走出 e 区北门便闻到烧焦气味，观察发现二期温泉二楼平台有火光后立即进行呼救，并电话向工程部经理巩永利报告。保安员宋大勇听到陈淑春呼喊后，电话通知了保安队长张立彬。张立彬接到电话后，先跑到 e 区北门观察，确认发生火情后，到消控室通知消控员吕永胜。 4 时27 分 51 秒，哈尔滨市公安局 110 指挥
2、中心接到住宿旅客报警，称太阳岛北龙汤泉酒店起火。4 时 29 分 10 秒，哈尔滨市消防指挥中心接到北龙汤泉酒店厨师周中宝关于酒店发生火灾的报警电话。 6 时 40 分开始，哈尔滨市政府政务值班室相继接到市 110 指挥中心、市安全监管局、松北区政府关于北龙汤泉酒店火灾事故报告后，立即向市政府相关领导报告，并通过黑龙江省政府应急平台向省政府总值班室报告了事故信息。二、事故直接和间接原因及责任认定（一）事故直接原因1、起火原因经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及现场实验等工作,认定起火原因是二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路，形成高温电弧，引燃周围塑料绿植装
3、饰材料并蔓延成灾。2、火灾蔓延扩大原因（1）火灾发生前一日，北龙汤泉酒店三层客房领班张磊使用灭火器箱挡住 e 区三层常闭式防火门，使其始终处于敞开状态。起火后，塑料绿植装饰材料燃烧产生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质的浓烟，迅速通过敞开的防火门进入 e 区三层客房走廊，短时间内充满整个走廊并渗入房间，封死逃生路线，导致楼内大量人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。（2）酒店室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水，自动灭火系统处于瘫痪状态。（3）起火后，北龙汤泉酒店员工陈淑春便第一时间发现火情，随后工程部经理巩永利、保安员宋大勇、保安队
4、长张立彬、消控员吕永胜等均确认火情， 但酒店工作人员仅层层上报领导， 均未在第一时间拨打报警电话。厨师周中宝报警时，已是酒店发现火情 9 分钟后，延误了最佳灭火救援时间。（二）事故间接原因1、北龙汤泉酒店消防安全管理混乱，消防安全主体责任不落实。北龙汤泉酒店法律意识缺失、安全意识淡漠，自酒店开始建设直至投入使用，始终存在违法违规行为，消防安全管理极为混乱，最终导致事故发生。（三）事故责任认定经事故调查组调查认定，此次事故是一起生产经营性火灾重大生产安全责任事故。三、对有关人员、单位的责任认定和处理建议（一）事故单位北龙汤泉酒店安全生产主体责任落实不到位，消防安全责任和制度不落实，未制定应急预案
5、和开展应急演练，未对员工进行消防安全教育培训，消防设施管理不到位， 未及时整改火灾隐患、 未定期对消防设施进行检测、维护、保养，酒店违法建筑结构不符合消防安全要求（二）属地政府及相关部门1、松北区行政执法局。违法建设初期，松北区行政执法局发现燕达宾馆违法建设行为，虽多次进行制止，但未取得实质成效，未依法履行强制拆除程序。虽经太阳岛风景区管理局多次督办，仍未采取有效措施，直至项目落成并投入使用，造成严重后果。2、哈尔滨市城市管理局。对松北区行政执法局查处燕达宾馆违法建设工作指导、监督不力。3、太阳岛风景区管理局。对太阳岛风景区管委会相关成员单位组织协调不到位，对太阳岛风景名胜区进行统一管理不到位
6、。发现燕达宾馆持续进行违法建设，多次向松北区行政执法局进行督办无果，未向太阳岛风景区管委会报告，直至项目落成并投入使用，造成严重后果。4、松北区安监局。对城市安全风险管控工作落实不到位，对安全生产网格化管理工作落实不到位。5、哈尔滨市公安局松北分局。在办理北龙汤泉酒店特种行业许可证时，审查把关不严，在北龙汤泉酒店申报面积与实际经营面积和房产证面积不相符的情况下违规发放特种行业许可证 ；未告知北龙汤泉酒店在投入使用、营业前应按照消防法规定及时到消防部门申请办理消防安全检查合格证。6、哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所。在办理北龙汤泉酒店特种行业许可证时，未对北龙汤泉酒店提供的申请材料进行认真审核，在北龙汤泉酒店申报面积与实际经营面积和房产证面积不相符的情况下违规发放特种行业许可证 。7、哈尔滨市消防支队松北区大队。对北龙汤泉酒店消防监督执法不到位，发现北龙汤泉酒店未经消防安全检查，擅自投入使用、营业等问题，责令停产停业、罚款、临时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制措施，处罚卷宗弄虚作假。8、哈尔滨市消防支队。监督、检查、
安全达人 