中石化广州分公司“1.16”爆燃伤亡事故及原因分析.docx

1、中石化广州分公司“1.16”爆燃伤亡事故及原因分析2007 年 1 月 15 日，广州分公司发生 1 起爆燃伤亡事故，造成承包商 1 人死亡。广州分公司炼油二部污水汽提装置3000m3原料污水罐V821/B原计划在 2006 年 10 月 20 日检修中更换楼梯及平台板，但计划没有实施。该罐于 2006 年 12 月 8 日投用， 贮存大修装置的清洗液(硫化亚铁钝化剂清洗设备后的废液)。2007 年 1 月 15 日上午，深圳建安公司施工员持大修时的工单找炼油二部安全员朱纲华申请 V821/A、 B 楼梯及平台板更换的施工用火，朱纲华为其办理了二级用火作业许可证 ，并在“申请用火单位安全员意见

2、”栏及“申请用火单位领导意见”栏里分别填上自己和工艺主管名字。 施工单位当天完成了 V821/A、B 平台中间部位的平台钢板割除。16 日 9 时，深圳建安公司施工人员卢德清、李阳松、王孔科等 5 人继续作业。广州石化派监护人在地面监护，卢德清和王孔科分别在 V821/B 和 V821/A 罐顶割除平台钢板(当日，V821/B 处于静止状态，液位 4.22m，计 848 m3，V821/A罐为空罐)， 李阳松在 V821/A 罐顶负责将割下的钢板吊至地面。 10 时左右，王孔科割完平台钢板后下罐协助另外两名同事搬运栅格板。10 时 54 分左右，V821/B 罐顶突然爆燃，罐顶被掀开，在 V821/A 罐顶作业的李阳松被气浪推倒在 V821/A 罐顶上， 骨盆骨折;在 V821/B 罐顶作业的卢德清被掀开的罐顶(约 12 吨)压在两罐之间的平台上死亡。事故直接原因是施工人员在动火时， 将罐顶钢板割穿， 引燃罐内油气，导致爆燃。 企业安全管理方面也存在漏洞： 一是没有严格执行集团公司“集中动火、火票升级管理”的要求，违章开出二类火票;二是作业票管理不严，在工艺操作条件已经变更情况下，没有进行危害分析、落实防范措施，安全员严重违章代人签火票;三是监护不到位，没有及时制止野蛮施工行为;四是大修计划执行不严谨，本该在大修期间完成的任务而没有完成，却在检修交出投用后继续施工。