1、申请单位 动火实施单位动火实施单位 申请人 作业负责人作业负责人 作业证编号 厂厂车间线车间线年月日时分年月日时分 （2018920830） 第 一 联 第 一 联 动 火 点 所 在 车 间 （ 监 火 ） 动 火 点 所 在 车 间 （ 监 火 ） ( 黑 色 字 黑 色 字 )( 动 火 票 动 火 票 )( 供 参 考 供 参 考 ) 动火作业级别 特殊动火特殊动火8小时小时 一级动火一级动火10小时小时 二级动火二级动火72小时小时 动火方式 电焊、气焊（割）等电焊、气焊（割）等 动火时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 动火作业负责人 作业负责人 动火人 用火人员
2、 动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 分析点名称 动火区域名 设备名 分析数据 易燃易爆气体含量 分析人 涉及的其他特殊作业 吊装吊装 受限空间受限空间 / 危害辨识 当班车间主任填写 序号 安全措施 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 岗位人员清理人员岗位人员清理人员 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 断开人员断开人员 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封 等手段进行隔离 清理人清理人/动火人动火人 4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 车间主
3、任车间主任 5 高处作业已采取防火花飞溅措施 监护人监护人/动火人动火人 6 动火点周围易燃物已清除 监护人监护人 7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 用火人用火人 8 乙炔气瓶（直立放置） 、氧气瓶与火源间的距离大于 10m，二者间距5m 用火人用火人 9 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ） 块 监护人监护人 10 其他安全措施： 编制人：安环科 作业负责人作业负责人 生产单位负责人 当班车间主任或区域负责人当班车间主任或区域负责人 监火人 监护人监护人 动火初审人 当班车间主任当班车间主任 监火人职责监火人职责 1 1、检查安全措
4、施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。 2 2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。 实施安全教育人 作业负责人作业负责人 当班车间主任当班车间主任 / 申请单位意见 作业负责人作业负责人 签字： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见 安环科安环科 签字： 年 月 日 时 分 动火审批人意见 特殊动火厂长特殊动火厂长 一级动火安环科一级动火安环科 二级动火车间二级动火车间 签字： 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票 当班车间主任当班车间主任 签字： 年 月 日 时 分
5、完工验收 签字：动火单位负责人及车动火单位负责人及车间主任间主任签签 年 月 日 时 分 申请单位 作业实施单位作业实施单位 申请人 作业负责人作业负责人 作业证编号 年月日时分（年月日时分（2018920830） 第 一 联 第 一 联 作 业 负 责 人 作 业 负 责 人 ( 黑 色 字 黑 色 字 ) （ 受 限 空 间 ） （ 受 限 空 间 ） ( 供 参 考 供 参 考 ) 受限空间所属单位 作业所在车间名称作业所在车间名称 受限空间名称 具体部位名称具体部位名称 作业内容 焊接管道、清挖磁环等焊接管道、清挖磁环等 受限空间内原有介质名称 气体、冷热水、酸、硫磺等气体、冷热水、酸
6、、硫磺等 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年月日 时分止 24小时小时 作业单位负责人 作业负责人作业负责人 监护人 监护人监护人 监护人职责监护人职责 1 1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。 2 2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。 作业人 参加作业人员 涉及的其他特殊作业 动火动火 吊装吊装 / / 危害辨识 平时：当班车间主任填写平时：当班车间主任填写 检修期间：车间区域负责人填写检修期间：车间区域负责人填写 分析 分析项 目 有毒有害介质 可燃气（涉及 动火才填） 氧含量 时间 部位 分析人 分析标 准 序号 安全措施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 当班车间主任当班车间主任 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 抽堵盲板责任人抽堵盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 实施人员实施人员 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器， 不能用
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