1、 附件 1 农村水电站安全生产标准化评审农村水电站安全生产标准化评审 申请表申请表 申请单位： 沁水县曲堤水轮水力发电工程管理处 申请性质： 初次评审 等级： 二级 申请日期： 20 年 10 月 16 中华人民共和国水利部制 申请表填报说明 1、“申请单位” 填写申请单位完整名称并加盖申请单位印章。 2、 “申请性质”为“初次评审”或“复评” 。 “等级”为“一 级” 、 “二级”或“三级” 。 3、 “单位性质”为：国有、集体、股份制、私营、混合（中 外合资、中外合作） 、外商独资。 4、没有上级主管单位的， “上级主管单位意见”不填。 5、本表一式六份，申请单位、各级主管部门各存档一份。
2、 农村水电站安全生产标准化评审申请表农村水电站安全生产标准化评审申请表 申请单位 沁水县曲堤水轮泵水力发电工程管理处 地 址 沁水县端氏镇曲堤村 单位性质 国有 职工总数 40 人 专职安全 管理人员 1 人 特种作业 人 员 2 人 法定代表人 王保勤 电 话 138356992 83 传 真 联 系 人 冯雪飞 电 话 0356-7099 744 传 真 0356-7099 744 手 机 139343170 92 电子信箱 717017547 安全监管 单位 沁水县水务局 责任人及 职务 李涛云 局长 装机容量 4*500kW/台数 设计年发 电量 550 万 kWh 坝型、坝高 m 总
3、库容 万 m 3 开发方式 坝式 引水式 混合式 本次申请 初次评审 复评 一级 二级 三级 单位自主评定得分：88 分 单位自主评定结论： 通过本次标准化自评，我站严格按照安全标准化通用规范的要求，满 足了电站安全标准化管理的要求，建议提出考核评级申请。 法定代表人(签名)： （申请单位印章） 20 年 11 月 11 日 上级主管单位意见： 负责人(签名)： （主管单位印章） 年 月 日 县（市）水行政主管部门意见： 负责人(签名)： （单位印章） 年 月 日 市（州）水行政主管部门意见： 负责人(签名)： （单位印章） 年 月 日 省（区、市）水行政主管部门意见： 负责人(签名)： （单位印章） 年 月 日 水利部审核意见： 部门负责人（签名） （单位印章） 年 月 日
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