1、杭州统一企业有限公司1128物体打击事故调查报告2015 年 11 月 28 日 14 时 40 分， 位于杭州大江东产业集聚区（以下简称大江东集聚区）前进街道三丰路 301 号的杭州统一企业有限公司（以下简统一公司）高压空压机房发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 130 万元。2015 年 11 月 28 日， 杭州市安全监管局接到大江东集聚区安监部门事故报告后，依据有关法律法规和文件规定，成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会以及大江东集聚区有关部门参加的杭州统一企业有限公司“1128”物体打击事故调查组，调查组邀请市检察院派员参加，并赶赴事故现场开展事故调查
2、工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业概况：统一公司成立于 2011 年 6 月 21 日，住所：杭州市萧山区前进街道三丰路 301 号，注册号：330100400039582，注册资本：4000 万美元，公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资） ，经营范围：生产饮料相关的 PET 瓶、瓶胚，方便面，饮料（茶饮料类、果汁及蔬菜法类） ，包装
3、容器（纸制品） 。法定代表人：杨寿正。（二）设备情况：2013 年 6 月，统一公司向爱得乐芳帅空压机设备（昆山）有限公司 （以下简称设备供应商） 购买了 3 套无油吹瓶空压机，11 月开始安装、调试。2015 年 1 月正式投入使用。空压机房内 3 套无油吹瓶空压机，编号为 1、2、3 号。空压机的日常养护是企业自己安排员工进行作业， 维修保养 （如换零件）由设备供应商安排人员来工厂指导作业。11 月 28 日，应统一公司的要求，设备供应商委派 1 名工程师来工厂对 3 号空压机冷却器漏水问题进行指导保养，更换一级冷却器密封圈。1、 2 号空压机能正常运行。（空压机的 3 级排气压力达到 3
4、1.5公斤/平方厘米，维修保养排气阀须先将压力卸掉、降温后方可作业） 。二、事故经过2015 年 11 月 28 日 8 时 30 分，空压机设备供应商工程师姜永炬来工厂，对 3 号空压机冷却器漏水问题进行保养，更换一级冷却器密封圈。当天工厂安排空压机组长晏江虎、操作工吴新业二人配合姜永炬对 3 号空压机冷却器的保养工作。保养工作从上午 9 时开始，一直到 14 时 30 分左右，3 号空压机一级冷却器漏水维修保养完毕，试机正常。姜永炬准备去洗手间， 吴新业在 3 号空压机旁整理工具和打扫现场卫生，这时晏江虎对姜永炬说，2 号空压机三级排气阀有间隙异常问题，帮助检查一下，姜永炬说可以，先去了洗
5、手间。这时晏江虎拿上气动扳手至 2 号空压机后方直接拆卸三级排气阀门。14 时 40 分左右，吴新业突然听到一声巨响，回头发现2 号空压机后面塑料百叶窗有一个破洞，晏江虎已在洞外的地上躺着，口喊疼痛手部有血迹。事故发生后，吴新业立即电话通知上级领导于大晴，并拨打 120 电话。14 时 59 分，晏江虎被抬上 120 急救车送往萧山第四人民医院进行救治，16 时 05 分，晏江虎被转送至浙二医院救治，终因伤势过重，抢救无效于当日 18 时 06 分死亡。三、事故原因和性质（一）直接原因：作业人员在拆卸三级排气阀门时,违反高压空压机操作作业办法，未先进行泄压操作，而是直接用工具拆卸排气阀门，导致
6、阀门盖瞬间冲出，直接打到作业人员身上，并将其冲出3 米远倒地，造成人体严重内伤后死亡。（二）间接原因：1.企业对作业人员安全管理存在漏洞。高压空压机操作作业办法明确规定，拆卸三级排气阀门时，部科主管、部门安卫人员应及时至现场进行安全查核及观测， 必须先泄压、 降温，并要 2 人在场操作，现场作业人员未及时提示、制止作业人员的违规操作。2.员工安全培训教育落实不够到位。制瓶空压机组长晏江虎，全面负责空压机的维护保养工作，并有压力容器操作证，经过三级排气阀门的拆卸培训。但这次拆卸三级排气阀门的过程中，未按空压机操作作业办法进行作业，企业安全培训未能有效落到实处。（三）事故性质：经调查认定，杭州统一企业有限公司“1128”物体打击事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任分析及对有关责任单位和责任人的处理建议（一）晏江虎，制瓶空压机组长，负责高压空压机的维护保养工作，未按高压空压机操作作业办法进行作业，对这起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。（二）赵刚，统一公司制瓶课长，负责制瓶安全生产工作。未有效督促员工按高压空压机操作作业办法进行作业，日常安全生产监管不到位，对这起事故负有
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