1、西安今盛电气设备有限公司“513”机械伤害一般事故调查报告2021 年 5 月 13 日 8 时 18 分许，位于西安高新区草堂科技产业基地秦岭四路西付 7 号西安今盛电气设备有限公司，一千五百吨液压打包机进行废钢料加工过程中，该公司压块班组员工李子某停机进入打包机内，因打包机不慎启动遭挤压后当场死亡。依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 陕西省安全生产条例等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市商务局、高新区管委会为成员单位的西安市人民政府高新“513”事故调查组。同时，邀请市纪委监委工作人员参加，并聘请机械方面专家参与，依法开
2、展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故教训，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况西安今盛电气设备有限公司（以下简称今盛电气公司），主要经营范围为电气设备的生产、销售；生产性废金属、非生产性废金属、废金属、再生资源的回收、利用、加工与销售；金属材料的加工与销售。二、事故经过及救援情况（一）事故经过2021 年 5 月 13 日上午 7 时许，压块班组一千五百吨金
3、属液压打包机（以下简称“打包机”）负责人姚福某安排同班工人张某收捡废钢料里的垃圾，安排李子某和自己一起清理打包机空调降温系统散热器，清理结束后用气枪清理抓钢机水箱。7 时 53 分李子某操作抓钢机进行废钢吊运，此时物流公司车队负责人赵志某电话告知姚福某，有一辆车要装运已压成型的废钢料。期间姚福某要求车辆清理车厢杂物、垃圾后再进行过磅。8 时 18 分，因打包机未按照预设的正常工作程序开启打包机门盖，李子伟某随即手持打包机遥控器从抓机内下车查看情况。当机盖开启 2/3 后，在打包机未断电情况下，李子某直接进入打包机内，徒手清理废旧金属杆。此时门盖突然下行闭合，李子某发现后，试图从打包机压缩室东南
4、角逃生，却未能及时逃出，液压机门盖盖下将李子某挤压至死（以上部分证据通过有关人员笔录和公安部门调取监控取得）。（二）事故救援情况8 时 30 分，姚福某走到打包机前，看到门盖未盖严，打包机仍处于工作状态，便通过对讲机呼叫李子某，未得到回应。姚福某来到抓机看到操作室内无人，爬到操作室内寻找打包机遥控未果，随后跑到打包机平台附近观察，未见李子某。随后姚福某走到打包机操作平台手动打开门盖，看到李子某已经被打包机挤压身亡，便立即电话通知公司安全员庞某及同班工人张某，庞某到达现场后立即拨打 120。120 赶到后，经医护人员现场确认李子某已经无生命体征。公安草堂派出所也对事故现场进行勘验和调查。本次事故
5、现场应急救援和处置有序，未发生次生事故；整体舆情平稳，未引发群体性社会事件，社会秩序稳定。三、人员伤亡和直接经济损失情况（一）伤亡人员情况死者：李子某，生前系西安今盛电气设备有限公司压块班组工人，在事故中死亡。（二）直接经济损失事故发生后，事故单位今盛电气公司积极进行善后处置并于2021 年 5 月 17 日与死者家属达成赔偿协议，共计赔偿 135万元整。经调查测算，此次事故造成直接经济损失约 284.5万元（不含事故罚款费用）。四、事故现场勘查情况2021 年 5 月 15 日下午 15：00，事故调查组聘请相关专家对事故现场进行了勘查。现场勘查过程中专家组查看了事故现场监控录像，并与今盛电
6、气公司法定代表人田小某、生产部经理庞某、操作工姚福某、销售部经理张友某就事故相关情况进行了问询，通过现场勘查、问询及查阅相关资料，专家组经过汇总，对本次事故勘验情况总结如下：（一）事故现场为今盛电气公司生产车间液压打包机作业区。图一 生产车间液压打包机作业区（二）事故涉及的打包机生产厂家为：江阴南源液压机械有限公司，生产日期为：2020 年 12 月 23 日，经问询，该设备在企业投产时间为 2021 年 1 月。打包机压缩室尺寸约为：4m3m1.5m（长、宽、高，下同）。打包块尺寸约为 1.2m0.7 m 0.7m。图二 打包机主要部件说明图三 打包机压缩室及打包块（三）经询问相关人员，2021 年 5 月 13 日下午 14 时左右，120 以及殡仪馆车辆将李子某遗体拉走。现场勘查时，打包机门盖处于打开约 45状态，现场地面残留血迹位置与企业提供事故视频中死者被挤压位置一致，打包机遥控器位置为打包机东南角，距离打包室长边距离约为 0.4m，打包室内侧压头未到位，南侧主压头已探出，北侧主压头未探出。图四 遥控器现场遗留位置图五压缩室侧压头和主压头位置（四）经今盛电气公司操作工姚福某现
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