1、宽城宽安矿业有限公司“123”车辆伤害事故调查报告2015 年 2 月 13 日 15 时 30 分左右，承德兆丰钢铁集团有限公司炼铁厂 1#高炉发生一起炉料外泄引起的灼烫事故，造成 2 人死亡，直接经济损失 200 万元。事故发生后,宽城县政府高度重视,立即组织相关部门赶赴现场，迅速启动应急预案，组织救援，安抚家属并按照规定程序逐级上报事故情况。2 月 15 日，县政府成立了由县安监局、县监察局、县公安局、县总工会和相关专家组成的承德兆丰钢铁集团有限公司“213”灼烫事故调查组(简称事故调查组)，并邀请县检察院派人参加，对该起事故进行调查。调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故经过和原因，
2、认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见以及事故防范和整改措施。一、事故责任单位及生产概况(一)事故责任单位概况承德兆丰钢铁集团有限公司，位于河北省宽城满族自治县板城镇下板城村，成立于 2001 年 3 月，董事长孙兆海，总经理吴云峰。企业法人营业执照（注册号：130000000007364），类型为有限责任公司，法定代表人孙兆海，注册资本 4000万元，有效期至 2031 年 03 月 07 日，经营范围：钢、铁冶炼；提钒、提钛；钢材轧制、加工、生产与销售；氧、氮、氩气、压缩气体生产与销售；发电；生铁、铁精粉、铁矿石、石灰、钢材、木材、矿山机械及配件、化工产品的销售。公司下设炼铁厂
3、、炼钢厂、轧钢厂、烧结厂、动力厂、制氧厂、钢渣厂等 10 个部门。（二）生产概况炼铁厂共有 1#、2#两座高炉，于 2007 年 6 月建设，2008 年9 月投入使用，均为 650 型高炉，设计年限为 6-8 年，1#高炉目前日产生铁 2460 吨左右，在运行过程中高炉各项指标稳定，事故发生前，各项运行参数和操作曲线均正常，两名炉前水工王福生、羿志强当班，负责对 1#高炉水温进行监测、巡视，每 2 小时一次。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2015 年 2 月 13 日 15 时 30 分左右，1#高炉正在进行第六次出铁水作业，当铁水流到第二包时，1#高炉西侧炉腰部位炉皮突然爆裂
4、，大量炉料喷出，瞬间烟火弥漫，室内工长张术盈发现后立即采取紧急休风处理，关闭 1#高炉风、水、电、煤气，并向总调度室报告，厂长石万永第一时间赶到现场，简单了解现场情况后立即向安全副经理李立新报告，并安排炉前工长侯立新核查在岗人数，经清点未发现两名炉前水工（羿志强、王福生），电话也无法接通。此时集团副经理李立新和其他领导赶到现场，询问现场采取的措施后，立即要求对 2#高炉也进行紧急休风处理，并将现场情况上报至总经理吴云峰，同时组织人员立即搜寻失踪者。因烟、火太大，公司调度室向 119 打电话请求救援。十余分钟后搜救组在风口平台通往重力除尘的安全通道上发现了王福生，看到其手扶着安全通道的栏杆，已经
5、昏厥，几名工人将王福生抬下后送往医院抢救，其他人员继续搜寻羿志强。（二）事故救援情况16 时 10 分左右县消防大队、120 急救车赶到事故现场，其中一名伤者王福生已被兆丰钢厂安全处副处长刘井卫等人救出并送往宽城县中医院进行抢救。消防大队出动 2 个中队参与救援，使用生命探测仪对现场进行生命探测，寻找失踪者。17 时左右，县委书记徐尚武带领县委、县政府领导及有关部门负责同志赶到事故现场，紧急召开现场调度会，成立现场指挥部，由政府县长崔万峰任总指挥，县委副书记宋清礼、政府常务副县长刘术宝等相关领导任副总指挥，成立了抢险救援组、医疗救治组、善后稳控组、信息报道组和事故调查组，同时邀请承德钢厂、盛丰
6、钢厂等相关专家组成专家组。指挥部研究制定了抢险救援方案后，由张利民副县长带领救援组，由外向内进行搜救，同时对外泄炉料进行降温清理。13 日 19 时左右王福生经抢救无效死亡，14 日凌晨 5 时左右，在外泄的炉料堆中发现了羿志强，经确认也已经死亡。（三）事故上报情况室内工长张术盈在第一时间发现事故后立即向总调度室报告，厂长石万永马上赶到现场，并向安全副经理李立新报告情况，李立新和其他领导赶到现场后将现场情况上报至总经理吴云峰，吴云峰接到报告后立即向县政府和县安监局报告。三、事故发生原因和性质(一)直接原因经专家组实地勘察和实验，分析此次事故直接原因是由于炉腰第 6 段 20 号冷却壁的大量漏水，遇到炙热焦炭发生剧烈的化学反应，炉内瞬间产生大量 H2、Co 及水蒸汽，导致炉内压力陡升，造成相邻薄弱处炉壳（2013 年更换第 19 号冷却壁对炉壳进行气割和焊接部位）崩出，导致大量炉料外泄（约 400m3），正在 1#高炉西侧巡视的炉前水工王福生被热浪击倒在栏杆处，羿志强被外泄炉料掩埋，二人因高温灼烫致死。（二）间接原因1、安全生产主体责任落实不到位，虽然各项监测、监控指标和操作曲线正常,但
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