1、北京恩布拉科雪花压缩机有限公司“2.5”较大生产安全事故调查报告一、基本情况(一)事故单位基本情况北京恩布拉科雪花压缩机有限公司(以下简称“北京恩布拉科公司”)成立于 1995 年，2006 年迁入北京市顺义区天竺空港工业区 B 区，公司现有正式员工 1800 人，劳务派遣工 400人，总经理路(巴西籍)。该公司由巴西恩布拉科公司绝对控股，注册资金 9415 万美元，主要产品为高效节能环保电冰箱压缩机，年产量约 860 万台，年营业额约人民币 20亿元。(二)气浮罐基本情况发生事故的气浮罐为北京恩布拉科公司动力车间污水处理设备，上部敞口，总高 4.6 米，上部为直径 2.6 米、高 2.6米圆
2、柱形，下部为高 2 米圆锥形，用于过滤和沉淀工业污水中悬浮颗粒物，使处理后的水质达到生活污水的水质指标，设计污水处理量为每小时 13.5 立方米。气浮罐污水经过 4道工序处理后，处理完成的污水溢流至出水管道，刮泥装置对曝气后污水中的悬浮颗粒物进行收集，流入气浮罐底部。气浮罐内污水处理属物理沉淀过程，在气浮罐底部、环形管道及出水管道中易沉积大量淤泥，导致管道堵塞。动力车间在每年停产期间对气浮罐清理一次，但未制定清理操作规程。依照惯例，作业人员将底部沉淀的污泥排出后，使用高压水枪对管内壁和环形管道冲刷处理。按照北京恩布拉科公司有关规定，进入气浮罐清理作业必须按照有限空间作业要求，提前报公司环境健康
3、安全科审批。经调查，动力车间运行班组领班王在春节放假前制定了春节期间气浮罐清理工作计划安排，计划于 2014 年 2 月 5日、6 日对气浮罐实施清理，但是未履行向环境健康安全科报审危险作业程序。二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况2014 年 2 月 5 日 9 时 50 分左右，现场作业负责人刘带领贾、康、赵等 3 人，实施气浮罐清理作业。贾进入气浮罐内，卸下环形管道可拆除部分后，发现管道堵塞，且结构复杂、难以清理。4 人商议后决定使用车间存放的浓度为 50%的硫酸清除管道内淤泥。随后，赵从气浮罐旁的硫酸储存罐中取了 10 升硫酸，由康从气浮罐外侧的出水口处将硫酸倒入，约 1
4、0 分钟后，发现气浮罐内环形管道未完全疏通，并伴有大量刺鼻气体产生。刘安排贾再次进入气浮罐内，将之前拆卸的环形管道回装，以继续使用硫酸整体疏通环形管道。10 时 20 分左右，贾进入气浮罐后，随即晕倒在罐中。康、刘先后进入罐内施救时晕倒。赵见状，急忙找来 2 名维修工人，确认无法施救后，等待救援。11 时 09 分，顺义区消防支队接到北京市消防总队 119 指挥中心调派命令，迅速出警。11 时 20 分，救援人员赶到事故现场后对被困人员实施救援。11 时 53 分，贾、康、刘3 人被救出，经送往地坛医院抢救无效死亡。三、事故原因与性质认定(一)直接原因违章指挥、违规作业导致现场作业人员硫化氢气
5、体中毒是造成此次事故的直接原因。北京市疾病预防控制中心事发后对气浮罐内气体检测结果表明，硫化氢气体浓度超标。经试验验证，气浮罐内沉淀的淤泥与 50%浓度硫酸混合后发生化学反应，分解产生大量硫化氢气体。人员短期吸入大量硫化氢气体后，会导致中毒反应，极高浓度时可在数秒钟后发生急性中毒死亡。经法医鉴定，死者符合硫化氢中毒死亡。动力车间领班王违反公司危险作业管理规定，在节假日派工前未到公司环境健康安全科开具有限空间危险作业许可证，致使现场作业人员在未经公司环境健康安全科许可、未检测含氧量及有害气体、未进行强制通风、未佩戴个人防护用品的情况下，盲目进入气浮罐内开展清理作业；现场作业人员违反公司危险化学品
6、使用管理规定，未经环境健康安全科审批的情况下，擅自使用硫酸用于气浮罐管道清理作业。(二)间接原因北京恩布拉科公司安全管理不到位是造成此次事故的间接原因。一是未制定进入气浮罐清洗作业的操作规程。在公司已将进入气浮罐作业纳入危险作业管理的情况下，未制定气浮罐清理作业操作规程，致使作业人员擅自使用硫酸实施清理作业。二是未严格执行有限空间安全管理制度。维修部动力车间在制定节假日期间进行气浮罐清理作业的工作计划时，未按照公司危险作业许可管理制度的规定，到环境健康安全科办理危险作业许可审批，也未安排具有有限空间作业资格的专业人员进行现场监护。三是危险化学品管理制度不健全。公司制定的化学品安全管理中缺乏硫酸出库进入动力车间后的管理要求；动力车间未制定硫酸在车间内存放、使用、用途变更等方面的管理细则，致使硫酸的使用环节无人监管。四是事故应急救援管理工作存在漏洞。公司制定的有限空间作业安全规程中的应急救援部分缺乏针对性；日常工作中，未针对有限空间作业开展事故应急演练，导致事故发生后，作业人员盲目施救。五是安全培训教育不到位。虽对员工实施了三级安全培训教育，但一线作业人员安全意识淡漠，明知气浮罐上张贴“有
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