1、编号：安全监督申请书（监督机构）：我单位现申请办理项目的安全监督手续并提交如下资料：1、安全监督登记表；2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；3、中标通知书或工程发包手续；4、安全生产费用专户存款凭证；5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；6、施工现场总平面布置图；7、施工进度计划表（图）；8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施；9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。申请单位：（建设单位公章）年月日建设单位项目负责人（签字）：
2、联系电话：安全监督登记表编号：工程概况工程名称（XXX工程项目X标段）工程地点市、县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）合同开工日期合同竣工日期工程类型住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市政其他、公共建筑安全生产标准化创建目标（合格、优良）新建改扩建其他勘察单位单位全称项目负责人设计单位单位全称项目负责人建设单位单位全称项目负责人联系电话监理单位单位全称项目总监姓名联系电话注册证书号安全监理姓名联系电话注册证书号安全监理证号施工总承包单位单位全称公司安全管理负责人联系电话安全考核证号项目负责人姓 名联系电话注册证号安全考核证
3、号现场专职安全管理人员姓 名岗位证号安全考核证号姓 名岗位证号安全考核证号姓 名岗位证号安全考核证号安全监督登记表（单位工程分表）单位工程名称XX号楼工程概况建筑规模（建筑面积或体量）（m2、m、km）工程总造价万元结构/层次（结构/XXX）建筑总高度专业分包单位单位名称1分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话单位名称2分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话单位名称3分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话劳务分包单位单位名称1安全生产许可证有效期现场负责人联系电话单位名称2安全生产许可证有效期现场负
4、责人联系电话编号：工程施工现场平面布置示意图编号：工程名称注：1示意图应明确表示现场整体范围、新建项目范围、主要道路、大门及办公区、生活区、施工区。2示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。3示意图应尽量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应保证清晰，便于查看和调取。危险性较大的分部分项工程清单工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案基坑支护降水工程开挖深度3m的基坑（槽）支护、降水工程。虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。土方
5、开挖工程基坑（槽）的开挖深度3m。模板工程支撑体系各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。混凝土模板支撑工程搭设高度5m或搭设跨度10m。施工总荷载10kN/m2或集中线荷载15kN/m2。高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量10kN的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。起重机械设备的安装、拆卸。脚手架工程搭设高度24m的落地式钢管脚手架工程。附着整体和分片提升脚手架工程。悬挑脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。拆除、爆破工
6、程建筑物、构筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。其他建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构安装工程。人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案专家论证深基坑工程开挖深度5m的的土方开挖、支护、降水工程。开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。模板工程支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。混凝土模板支撑工程搭设高度8m或搭设跨度18m。施工总载荷15kN/m2或集中线载荷20kN/m。单点集中荷载700kg的承重支撑系统。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量100kN的起重吊装工程。起重量300kN的起重设备安装工程。安装高度20
安全达人 