1、城厢区“116”东方国际大酒店有限公司面点坊死亡一人事故调查报告2021 年 1 月 16 日上午 7 时左右，莆田市城厢区南园东路 01 号莆田市南门企业集团东方国际大酒店有限公司（以下简称东方国际）设于附属楼的面点坊和面间，员工林*（女，身份证：35*26，户籍地址：福建省莆田市城厢区*街道*街*号）在和面时被绞入机器致死。根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院第 493 号)等有关规定，按照莆田市安委会一般生产安全事故查处挂牌督办通知单（莆安事故督20211 号）要求，经区政府同意，2021 年 1 月 25 日，区政府成立了“116”事故调查组。调査组在相关部门的配合下，依据有关法
2、律、法规、规章的规定，按照“四不放过”要求，经调查、取证、分析，询问走访，査明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任。现将有关情况报告如下:一、事故发生相关单位概况东方国际位于莆田市城厢区南园东路 01 号；工商营业执照登记日期 2004年 06 月 17 日；法定代表人刘*；企业经营范围：大型餐馆；住宿、咖啡厅、茶座、酒吧；RTV、KTV、演艺厅；面食、面点批发、零售。统一社会信用代码：9135030076179735X8。二、事故发生经过及事故救援善后处理情况2020 年 7 月 22 日，事故死者林*由东方国际人事部招收入职，并安排在东方国际的下属部门面点坊工作。面点坊由部门经理
3、林*负责，林*所有的工作业务向法人刘*汇报，对刘*负责。2021 年 1 月 16 日凌晨 4 时许，事故死者林*开始在面点坊内工作，上午 7 时许，黄*（东方国际员工）、郑*（东方国际肉品供应商）忽然听到面点坊的和面间中传出“啊”的一声异常响动，便共同过去查看情况，发现事故死者林*上半身被扯卷进和面机内，和面机已停止转动、冒烟并散发焦味。黄*上前拉事故死者林*脚部尝试使其脱离和面机，发现拉不动后遂离开事故现场去叫人，郑*则将和面机开关关闭，同时大声呼救。面点坊管理人员林*到达事故现场后先后拨打 110、120、119 报警。120 到达事故现场后，发现事故死者林*已无生命体征；119 到达事
4、故现场后破拆和面机，转移出了事故死者林*遗体。城厢区安全生产委员会办公室接到东方国际大酒店事故发生的消息后，第一时间上报区政府。接到事故报告后，区领导高度重视，并于 1 月 25 日批复同意成立事故调查组。1 月 25 日市安委下发挂牌督办文件，要求尽快查清事故原因，扎实做好事故应急处置和善后处理。并要求东方国际立即暂时停止面点坊和面间的使用，对所有员工进行安全教育培训，杜绝类似事故再次发生。并责成区安办牵头、相关部门参加，做好死者家属的安抚和善后事宜各项工作。截至 2021 年 3 月 10 日，东方国际与死者家属尚未达成协议，赔偿款未支付到位。三、事故发生原因分析及性质认定（一）直接原因东
5、方国际使用的和面机搅拌桨叶上有会扯卷衣物、肢体的不光滑凸起。该和面机安全保险装置有缺陷,事故死者林*忽视安全、防护不当、操作错误，在桶盖开启状态下没有关闭设备，导致被旋转的搅拌桨叶扯卷进设备，是造成本起事故的直接原因。（二）间接原因（1）安全管理制度与安全操作规程事故单位东方国际未完善制定并有效落实安全生产管理制度和相关作业安全操作规程是导致本起事故发生的间接原因之一；（2）安全教育培训事故单位东方国际未建立健全安全培训工作制度。对从业人员安全教育培训不到位，未见员工安全培训考核结果材料。受害人林*缺乏安全操作技术知识，是导致本起事故发生的间接原因之一；（3）安全检查与隐患排查事故单位东方国际
6、安全生产规章制度不健全，未制定日常安全生产隐患排查制度，未按相关法律法规规定落实安全检查和隐患排查，未能及时发现、排除可能导致事故的不安全设备和管理缺陷，是导致本起事故发生的间接原因之一。（三）事故性质这是一起因企业主体责任落实不到位、安全防护措施不到位引发的一般生产安全责任事故。四、责任认定及处理建议（一）事故有关单位1、东方国际。作为安全生产经营单位，未完善制定并有效落实安全生产管理制度和相关作业安全操作规程；未建立健全安全培训工作制度，对从业人员安全教育培训不到位；未建立日常安全生产隐患排查制度。作为安全生产经营单位应当预见事故设备和面机（属其他机械、搅拌机类）在工作状态的危险性，必须采取严密的安全防护措施、在确保安全的基础上组织工作。事故发生后，事发单位虽然立即报告“110”、“119”和“120”，采取相应的应急救援措施，但没有第一时间向城厢区应急管理局报告，存在漏报现象。东方国际对本次事故负主要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四条、第二十五条第一款、第三十八条之规定，建议城厢区应急管理局依照中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款以及相关规定对东方国际予以处罚
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