1、038-1#门诊部等 4 项室内精装修工程“419”一般生产安全事故调查报告2020 年 4 月 19 日，在丰台区南苑乡石榴庄村，由中建一局集团第三建筑有限公司总承包、天诚东美（北京）建筑工程有限公司专业分包的038-1#门诊部等4项室内精装修工程施工过程中发生 1 起、死亡 1 人高处坠落生产安全事故。此事故造成直接经济损失约 160 万元人民币。一、基本情况（一）事故工程及相关单位基本情况038-1#门诊部等 4 项工程，位于丰台区南苑乡石榴庄村，取得建筑施工许可证，总建筑面积约 1.7 万平方米，于 2018年 8 月份开工，计划于 2020 年 4 月 30 日竣工，共分两个主楼，都
2、是地上四层、地下一层。建设单位：北京鎏庄房地产开发有限公司。监理单位：建研凯勃建设工程咨询有限公司，住所为北京市丰台区西四环南路 88 号 216 室，取得建筑工程施工监理资质。总承包单位：中建一局集团第三建筑有限公司，住所为北京市东城区永定门内东街中里 9-17 号 3042 房间，取得安全生产许可证，具备建筑甲级资质。专业分包单位：天诚东美（北京）建筑工程有限公司，住所为北京市通州区绿地大厦 1 号楼，取得安全生产许可证，具备建筑装修装饰工程专业承包贰级资质。分包内容包括：038-1#门诊部等 4 项室内精装修工程，主要包括腻子涂料、吊顶、电梯石材垭口、窗台板、过门石、平板洗手盆、窗帘盒等
3、涉及的材料采购及全部施工内容。劳务分包单位：望江恒峰建筑劳务有限公司，住所为望江县华阳镇雷池大道（金旺名都 1 号楼 AC33 幢 1 单元 120），取得安全生产许可证。发生事故时，望江恒峰建筑劳务有限公司在 1#楼地下一层组织作业人员从事二次结构砌筑。（二）行业、属地监督管理情况事故项目属地管理为南苑乡人民政府、行业监管为区住建委。经了解，该项目相关手续齐全，纳入了南苑乡人民政府和区住建委监督管理台账，开展了相关日常安全检查、宣传，特别是疫情防控期间，属地和行业在疫情防控和复工复产方面投入了大量精力。二、事故经过及救援情况2020 年 4 月 19 日 13 时许，在丰台区南苑乡石榴庄村，
4、由中建一局集团第三建筑有限公司总承包、天诚东美（北京）建筑工程有限公司专业分包的038-1#门诊部等4项室内精装修工程施工过程中，望江恒峰建筑劳务有限公司的作业人员罗继根在 2#门诊楼地下室西南角进行二次结构砌筑时，从高约4.5 米的脚手架上坠落地面受伤，后送东方医院抢救无效死亡。事故发生后，区公安分局、区应急局、区住建委、南苑乡人民政府等单位领导和工作人员相继赶到现场，协调、指导事故善后及调查处理工作。事故造成 1 人死亡。基本情况：姓名罗某某，男，56 岁，安徽省巢湖市无为县人，砌筑工。三、事故原因及性质事故调查组依法对事故现场进行了勘查，对事故相关资料进行了查阅，对事故目击者和涉案相关人
5、员进行了询问。经调查分析，查明了事故原因及性质。（一）直接原因作业人员安全意识淡薄是造成事故的直接原因。经查，作业人员罗继根高处作业时未正确使用安全带。其行为违反了建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准（DB11/945-2012）第 2.1.7 和 2.8.5 条的规定。（二）间接原因1.未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能。作业人员罗某某未正确使用安全带。2.未严格按照建筑业安全作业规程和标准组织施工。专业分包单位天诚东美(北京)建筑工程有限公司在作业前未能按照与总承包单位签订的安全生产管理协议的约定将作业时间、地点及作业人员等内容提前告知总承包单位，未对施工班组及作业人员作详
6、细技术交底，使用的脚手架未设置安全稳固人员上下爬梯、未经上报验收。3.未严格落实安全生产责任制。专业分包监理项目部各级管理人员未及时发现并消除脚手架未经上报验收投入使用的生产安全事故隐患，未及时制止作业人员罗继根的违章行为。（三）事故性质根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一般生产安全责任事故。四、事故处理建议参照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、建设工程安全生产管理条例 等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，处理建议如下：（一）天诚东美（北京）建筑工程有限公司对项目安全管理不到位，未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能，未严格按照建筑业安全作业规程和标准组织施工。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十七条、二十五条规定和北京市建设工程施工现场管理办法第十三条规定，对事故的发生负有主要管理责任。上述行为违反了中华人民共和国安全生产法第一百零九条规定，区应急局依据中华人民共和国安全生产法 第一百零九条第（一）项规定和 北京市安全生产行政处罚自由裁量基准（京安监发201649号
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