1、红联南村 5 号楼“4.10”一般生产安全事故调查报告2016 年 4 月 10 日 13 时 22 分左右，红联南村 5 号楼一层发生一起燃气管道事故。10 时 55 分，2015 海淀区老旧小区综合整治项目（第一批）2 标段总包单位中国建筑第二工程局有限公司（以下简称：中建二局）于红联南村 5 号楼南侧，使用挖掘机开挖雨污水管沟时，将 DE63 中压天然气管道破坏，造成天然气泄漏；11 时 50 分左右，北京市燃气集团有限责任公司第五分公司运行维护一所（以下简称：运维一所）相关人员到达现场；13 时 22 分左右，5 号楼一层发生爆燃，并起火。事故共造成 1 人死亡，2 人受伤。事故发生后
2、，区委区政府在及时上报事故情况的同时，会同市、区公安、消防、燃气等相关专业部门立即赶赴现场处置。现场成立了应急抢险指挥部，共救出 8 人，并紧急疏散了小区居民，进行妥善安置。14 时 30 分左右明火被扑灭，过火面积 300 平方米。应急抢险结束后，指挥部全面展开水、电、气、通讯的恢复抢修工作，居民的安抚工作和受损房屋的维修、鉴定工作。目前，善后工作仍在进行中。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区监察局
3、、区总工会、区人力社保局、区住建委、区市政市容委等有关部门组成事故调查组，按照“四不放过”的原则立即对事故展开调查，并委托具备相关资质的专业机构对事故原因进行技术鉴定，对事故救援情况进行了评估，同时还邀请海淀检察院参与事故调查。2016 年 4 月 20 日，北京市安全生产委员会对本起事故实施挂牌督办。一、事故基本情况(一)事故工程相关情况2015 海淀区老旧小区综合整治项目（第一批）2 标段为民生工程，由区住建委投资建设。2015 年 7 月开始招标，9 月 7 日确定中建二局为中标单位，9月 14 日向其发出中标通知书，9 月 30 日签订工程总包合同，12 月 15 日取得施工许可证。该
4、工程监理和项目管理由北京国金管理咨询有限公司（以下简称：国金公司）承揽，工程劳务由保定市旭鹏建筑有限公司（以下简称：旭鹏公司）承揽。在本起事故中被施工破坏的 DE63 中压天然气管道产权隶属于北京市燃气集团有限责任公司（以下简称：燃气集团）。依据燃气集团的划分，该管道所在区域的燃气相关业务隶属于燃气集团第五分公司（以下简称：五分公司）管辖，管道日常运行维护以及与施工单位的施工配合，由五分公司运行维护一所（以下简称：运维一所）具体负责。(二)事故经过2016 年 1 月 21 日，在运维一所与中建二局的施工配合过程中，运维一所该工程施工配合联系人马强与负责施划污水管沟现场标线的旭鹏公司技术员鲍现
5、丰、中建二局土建工长韩学习，就事故管道的走向、位置进行了口头交底，明确了距离 4、5、6 号连排楼墙体约 5.4 米至 5.9 米处有一条燃气管道，该管道自西向东延伸至 1 号楼 4 单元标牌悬挂处附近时，改为向南延伸，至 1 号楼前再次改为向东延伸，最终进入调压箱。马强还向中建二局递交了施工配合联系卡，并与中建二局机电经理甘涛签署了施工配合单，中建二局还复印了包含事故管道的图纸。运维一所与中建二局的施工配合中，未就燃气管道具体位置形成书面记录，国金公司也未在场。在确定事故燃气管道具体位置时，运维一所是指连排楼南侧承重墙向南5.4 米至 5.9 米处,中建二局是以连排楼南侧外接小阳台南侧非承重
6、墙体向南5.4 至 5.9 米处对燃气管道进行定位,小阳台南墙距楼体承重墙 1.09 米，因此中建二局确定的燃气管道位置与实际位置南移了 1.09 米。中建二局在对着 1 号楼 4 单元标牌的污水管沟标线内，开挖了探坑，未挖出事故管道（事故管道实际位于探坑北侧不到 1 米处）。鲍现丰及韩学习等人，据此认定该燃气管道位于污水管沟的西南侧，与污水管沟无交叉。2016 年 4 月 10 日 8 时 30 分左右，鲍现丰在未正确确定地下燃气管道位置，不清楚燃气管道周边施工相关安全要求，无运维一所人员现场监护的情况下，违章指挥中建二局租赁的挖掘机及其驾驶员王连悦（持有中国建设教育协会颁发的挖掘机操作证），于红联南村 5 号楼南侧，沿施划标线继续自东向西开挖污水管沟。10 时 55 分左右，王连悦驾驶挖掘机沿标线开挖至 5 号楼 1 单元 102南侧时，将斜穿污水管沟的 DE63 中压天然气管道破坏，但现场人员并未看到被破坏的燃气管道，只看见破坏点处的土壤下有气体冒出，并有燃气味。10 时 58分左右，鲍现丰拨打了马强的手机，向马强通报现场有燃气管道被挖破，管径大约是 6 分（约 19 毫米）或
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