1、员工工伤事故调查表员工工伤事故调查表Staff Industrial Injury Investigation基本情况基本情况General事故类别事故类别 Type of Incident微伤轻伤 Moderate Injury重伤 Serious Injury死亡 Death火灾或爆炸 Fire/Explosion职业病 Work related Illness化学品泄漏或释放 Chemical Spill/Emission其他Others受伤员工基本信息受伤员工基本信息 Injured Employee Basic Information姓名 Name：文化程度 Education：性别
2、 Gender：年龄 Age：部门 Dept.：岗位或工种 Position or Type：入职日期 The date joins the company：本岗位工作时间 Time in Current Position：事故基本信息事故基本信息 Accident/Incident Basic Information发生日期 Date of Incident：发生时间 Time：发生地点 Location of theAccident/Incident：事故过程说明 Brief Description ofAccident：由事故引起的受伤类型由事故引起的受伤类型 Type of Injur
3、y Resulting From the Incident：（根据（根据 GB 6441-86 制定）制定）2.01 电伤2.04 辐射损伤2.07 化学性灼伤2.10 切断伤2.02 挫伤、轧伤、压伤2.05 割伤、擦伤、刺伤2.08 撕脱伤2.11 冻伤 2.03 倒塌压埋伤 2.06 骨折 2.09 扭伤 2.12 烧伤2.13 烫伤2.14 中暑 2.15 冲击伤2.16 生物致伤2.17 多伤害 2.18 中毒受伤部位受伤部位 Part of Body Injured:（根据（根据 GB 6441-86 制定）制定）1.01 颅脑1.02 面颌部1.03 眼部1.04 鼻1.05 耳
4、1.06 口1.07 颈部1.08 胸部1.09 腹部1.10 腰部1.11 脊柱1.12 上肢1.13 腕及手1.14 下肢1.15 踝及脚医疗部门诊断意见医疗部门诊断意见 Medical Certificate误工天数 Loss Time:天 Day(s)医疗费用 Estimate Cost：人民币 RMB岗位岗位/任务任务Position/Task事故发生时事故发生时员工正在进行的岗位工作/任务：正常的岗位活动?否 是员工在本岗位工作时间:1-6 月 6 月-3 年 3 年-10 年 10 年员工正在使用的设备：员工在用个人劳动防护用品：直接原因直接原因Accident Cause:(依
5、据依据 GB 6442-86、GB 6441-86)不安全行为不安全行为 hazard behaviors：操作错误、忽视安全、忽视警告造成安全装置失效使用不安全设备手代替工具操作物体（指成品半成品、材料、工具、切攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、削和生产用品等）存放不当吊车吊钩)冒险进入危险场所在起吊物下作业、停留机器运转时加油、修理、检查、调整、焊在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中接、清扫等工作忽视其使用有分散注意力行为不安全装束对易燃、易爆等危险物品处理错不安全状态不安全状态 hazard state：防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷：无防护防护不当设备、设施、工具、附件有
6、缺陷：设计不当、结构不合安全要求强度不够设备在非正常状态下运行维修、调整不良个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷：无个人防护用品、用具所用防护用品、用具不符合安全要求生产（施工）场地环境不良：照明光线不良通风不良作业场所狭窄作业场所杂乱交通线路的配置不安全操作工序设计或配置不安全地面滑贮存方法不安全环境温度、适度不当间接原因间接原因Indirect Causes:（依据（依据 GB 6442-86）技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；劳动组织不合理；对现场工作缺乏检查或指导错误；没有安全操作规程或不健全；没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；其它。原因分析原因分析Cause Conclusion责任分析及认定责任分析及认定Responsibility Confirm整改措施及建议整改措施及建议Rectification Measures参与调查人员参与调查人员Persons
安全达人 