电力线路带电作业工作票单位 编号 1 工作负责人（监护人）班组 2 工作班人员（不包括工作负责人）共 人 3 工作任务线路或设备名称工作地点、范围工作内容4 计划工作时间自 年 月日时分至 年 月日时分 5 停用重合闸线路（应写双重名称）6 工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）7 注意事项（安全措施）工作票签发人签名 签发日期 年 月日时分8 确认本工作票 17 项工作负责人签名 9 工作许可调度许可人（联系人）许可时间 年 月日时分工作负责人签名 年 月日时分 10 指定 为专责监护人专责监护人签名 11 补充安全措施 12 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班人员签名：13 工作终结汇报调度许可人（联系人）工作负责人签名 年 月日时分 14 备注
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