1、陕西省彬长矿业公司大佛寺煤矿“10.22”事故一、“10.22”事故发生情况及原因2019 年 10 月 22 日 14 时 20 分左右，陕西彬长大佛寺矿业有限公司发生一起较大瓦斯窒息事故，造成陕煤彬长矿业公司救援中心 4 名救护队员死亡，1 人受伤，直接经济损失 948.7万元。经过事故全面调查，直接原因：救护队员在高浓度瓦斯巷道侦查作业过程中，一名队员呼吸器吸气软管被裸露的锚杆头刮破，造成氧气快速外泄，救护队员吸入高浓度瓦斯气体，导致窒息事故发生，其他队员后续救援不当，造成事故扩大。间接原因：1.彬长救援中心、大佛寺煤矿对启封 41211-1#高抽巷风险分析研判不足，对启封后探查工作不重
2、视，思想麻痹大意。(1)救援中心未严格按照大佛寺煤矿41211-1#高抽巷启封方案和瓦斯排放安全技术措施的要求编制探查方案和安全技术措施，编制的大佛寺煤矿 41211-1#高抽巷启封及排放瓦斯安全行动计划不完善，探查人数、携带装备、应急措施等内容缺失。(2)启封期间大佛寺煤矿、救援中心总指挥和副总指挥均未全程在岗指挥。2.彬长救援中心管理混乱。(1)救援装备日常维护保养不到位。苏强所用 026 号呼吸器吸气软管根部破损后，未及时更换使用胶水进行粘连;李鑫所用001 号呼吸器舱盖卡扣损坏后未更换用胶水进行粘连;段海军所用 213 号呼吸器呼气和吸气软管装反。(2)技术管理流程没有落实。参加 10
3、 月 19 日大佛寺煤矿41211-1#高抽巷启封专题会的人员，未及时将41211-1#高抽巷启封方案和瓦斯排放安全技术措施送达救援中心主任、总工程师等相关人员，直至事故发生后救援中心主任询问，才将该方案和措施给中心主任。(3)规程贯彻流于形式。救援中心对自己制定的大佛寺煤矿 41211-1#高抽巷启封及排放瓦斯安全行动计划未认证组织贯彻学习，总指挥、井下基地现场实际总指挥和部分救护队员未学习。(4)战前检查工作未开展。入井前未进行战前检查，入井指战员携带装备不足，12 名指战员仅携带 10 台正压呼吸器，无备用呼吸器、自救器(临时使用大佛寺煤矿压缩氧自救器)、灾区电话、备用氧气瓶(2 个)、
4、苏生器、担架、更换的部件等装备。(5)现场指挥严重违规。未按照救护规程要求设井下待机小队;仅安排 3 名救护队员进入 41211-1#高抽巷侦查;事故发生后，1 名救护队员未佩戴呼吸器(只佩戴压缩氧自救器)单独进入危险区域。3.安全技术审批把关不严。(1)救援中心参加了大佛寺煤矿 41211-1#高抽巷启封专题会议，但未共同审签41211-1#高抽巷启封方案和瓦斯排放安全技术措施。(2)救援中心未按矿山救护规程10.3.1 规定，与大佛寺煤矿有关部门共同研究制定大佛寺煤矿 41211-1#高抽巷启封及排放瓦斯安全行动计划;救援中心安全行动计划审签流于形式、把关不严。4.彬长救援中心安全培训不到
5、位。救护队员对矿山救护规程及煤矿相关法规掌握不清，安全意识淡薄，安全技术素质差。参与救援的王建军、陈鹏、李鑫等的应急救援培训证书已过期。5.彬长矿业集团对救援中心监督检查和安全管理不力。未能及时发现救援中心存在的管理混乱等问题;未能及时配齐救援中心指战员，特别是工程技术人员和指挥人员;事故发生时，未配备安全技术科、救援装备科工作人员，同时缺编 1 名副总工程师，3 名技术管理人员，2 名中队长，4 名副中队长;集团领导对彬长救援中心管理人员思想滑坡，精神松懈，战斗力不强失察。二、煤矿安全监察中存在的问题：面对这次事故，通过认真学习反思，也给我们煤监系统再次敲响了警钟，怎么去纠正煤矿这些不到位，
6、应该从哪方面入手，才能预防煤矿事故发生，自己进行了深入思考。1.对煤矿监察不全面、不到位，未能精准执法监察。“10.22”事故发生，无监管及监察人员在现场，检查人员对矿井排放瓦斯未能及时调度掌握并现场进行指导。2.对矿山救援中心检查指导不到位。救援中心在“三项”监察中未发现编制的41211-1#高抽巷启封方案和瓦斯排放安全技术措施不完善，人员、装备配备，应急措施不齐全，也未下达执法处理意见书。3.彬长救援中心管理混乱：规程贯彻流于形式，安全培训流于形式，未发现其漏洞，检查不认真不细致，存在走过场现象。4.业务能力欠缺，对救护队检查指导中一知半解，听汇报多，不具体深入现场，或随救护人员入井检查安全隐患。5.审查把关不严，对救护队定期检查、资料审查中，也未发现其管理装备培训及技术措施等方面存在的问题，尤其是安全技术措施未能严格审批把关。三、事故防范措施1.针对“10.22”瓦斯窒息事故，在监察中缺乏对救护队更具体更深入的监察，不仅看资料，看救护队实战模拟演练，更要随救护队员入井进行监察。2.对矿山救护队入井应随时调度，每周救援中心调度一次，掌握救护队工作状态，一旦有入井进行瓦斯排放，进行井
安全达人 