带气作业安全许可证作业单位作业地点作业时间年月日时分至年月日时分作业内容、范围和对象安全措施施工作业人员日期施工安全监护人日期车间(站)值班监护人日期施工完现场安全检查人日期车间(站)负责人日期施工方负责人日期调度中心安全监察部负责人日期主管生产安全副总日期备注:1、此表一式两份,施工现场施工人员一份,安全监察部存留一份。2、带气作业安全许可证可另附“带气施工方案”。3、施工过程必须按照事先审核的安全措施进行落实。4、施工时,安全监护人须在现场监护,直到施工结束。5、施工完毕,须经安全防火单位的相关人员检查后,无任何事故隐患,方能撤离。