1、广州市白云区黄石街“39”起重伤害一般事故调查处理情况2018 年 3 月 9 日 20 时 50 分许，位于白云区黄石街江夏元下底穗宝工业园 6 栋厂房 3 楼的一无名工厂，发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：一、事故经过和救援善后情况（一）事故经过。（一）事故经过。经现场勘查和调查询问，事故调查组结合专家意见分析认为，2018 年 3 月 9 日上午，胡奕（涉事工厂老板、主要负责人）通过朋友
2、介绍，聘请练永强到其工厂工作。20 时 50 分许，涉事设备在上下货过程中出现故障，货厢停止运行。练永强在操作升降控制按钮发现其无法使用后用木棍撬动货厢，货厢突然发生下坠。该工厂员工张积培从楼梯上达 3 楼货梯口附近时，发现货梯货厢突然下坠，随后听到一声巨响。（二）救援情况。（二）救援情况。事故发生后，张积培立即赶往一楼，并将情况告知正在一楼整理货物的何娟（女，36 岁，湖南岳阳人，胡奕的妻子）。何娟立即到货梯处查看情况，发现练永强斜躺在货厢内。随后，何娟拨打 120 电话求救。医护人员到场后，将练永强送往广州市第八人民医院进行抢救。23 时许，练永强经抢救无效死亡，胡奕得知消息后拨打 110
3、 报警。接报后，区公安分局、区安监局、区市场和质量监督管理局、黄石街道办事处等相关部门立即派员赶赴事故现场了解情况，控制相关责任人，并开展善后相关工作。（三）善后情况。（三）善后情况。事故发生后，经多方协调，胡奕的代理人和工业园管理方的代理人与死者家属达成协议，双方于 2018 年 3 月 13 日签订了协议书，共同向死者家属支付 85 万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。（四）事故直接经济损失情况（四）事故直接经济损失情况根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失约 86.2万元，主要包含丧葬及抚恤费用、现场抢救费用等
4、。二、事故原因分析与定性（一）事故分析。（一）事故分析。事故调查组聘请了相关方面专业的 3 名专家进行事故技术原因分析，经现场勘察和询问相关人员，出具了广州市白云区黄石街“3.9”起重伤害一般事故技术分析报告。由于事发地点周围无摄像头且事发时无其他人员在场，无法直接反映事发过程，结合现场勘查情况分析推断如下：涉事设备在上下货过程中，由于限位开关位置较低，安装在货厢顶部边缘的角钢触发了限位开关导致设备停止运转，死者在操作升降控制按钮时发现其无法使用后用木棍撬动货厢。由于该升降机采用 2 条普通槽钢作为上下升降滑行导轨并未安装导靴，且吊钩与货厢采用钢性链接，货厢稳定性较差，容易前后晃动。在外力撬动
5、的作用下，货厢与吊钩连接部位产生相对滑移，从而顶开已失效的防脱保险脱钩坠落，导致事故发生。分析报告结论为：该起事故是由于死者练永强安全意识淡薄，违规操作不符合安全要求、不具备基本安全条件的土制升降设备造成的。事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442-86 对事故发生的原因进行了如下分析。（二）事故原因。（二）事故原因。1.1.直接原因直接原因（1 1）涉事设备为土制升降设备，存在严重安全隐患。）涉事设备为土制升降设备，存在严重安全隐患。经现场勘查，涉事设备为土制升降设备，不符合安全要求、不具备基本安全条件，吊钩保险失效，未安装防坠落装置，井坑底
6、部未安装缓冲器，存在严重安全隐患，违反了生产过程安全卫生要求总则（GB/T 12801-2008）5.6.1、5.6.5、6.1 d.的规定。（2）从业人员安全意识淡薄，违规操作。经综合分析，死者练永强安全意识淡薄，对涉事设备存在的危险因素认识不足，违规进入禁止载人的涉事设备货厢内操作，以致货厢坠落使其受伤致死，违反了中华人民共和国安全生产法第五十第五十四条四条的规定。2.2.间接原因间接原因（1 1）未对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具）未对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。备必要的安全生产知识。经查，涉事工厂未能提供对练永强的安全教育和培训记录，未能保证练永强具备必要的安全生产知识，以致其安全意识淡薄，间接导致事故的发生，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第二十五条的规定。（2）未在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志。经查，工业园管理方和涉事工厂均未在涉事设备及附近设置明显的安全警示标志，违反了中华人民共和国安全生产法第三十二条第三十二条的规定。（3）主要负责人履行安全生产管理职责不到位。经查，工业园管理方主要负责人未制定安全
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