1、附件5危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书单位名称： 一、基本情况单位名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱是否倒班 有 否倒班人数及方式员工总数厂 休 日可否占用1本次申请的评审为： 一级企业 二级企业 三级企业 2如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：3安全生产标准化牵头部门：4计划在什么时间评审?5企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务6申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名 称用 途数量（Kg）属 性8如有分支机构或多个现场
2、（包括临时现场），请填写如下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、有关情况说明1近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 2可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3安全、职业健康主要业绩：4有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他信息1贵单位是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？是 否2. 在提交申请时,请同时提交如下文件： 1）法人或委托法人资格证明复印件；2）安全许可证复印件；3）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；4）生产/服务主要过程的流程图或示意图；5）地
3、理位置图及厂区平面示意图；6）安全生产规章制度（纸质及电子文档）；7）组织机构图；8）重大风险清单；9）重大危险源清单；10）关键装置和重点部位清单；11）自评报告。企业自评得分：法定代表人签名： （申请单位盖章）日期： 年 月 日附件1企业安全生产标准化 自评报告企业名称： 所属行业： 专业： 自评得分： 自评等级： 自评日期： 年 月 日 是否在企业内部公示：是 否是否申请评审： 是 否 国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表企业名称地 址企业性质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有 没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱自评等级一级 二级 三级 小微企业本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：一级 二级 三级 小微企业 无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员
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