1、广州市白云区白云湖街“526”其他伤害一般事故调查报告2021 年 5 月 26 日 8 时许,位于广州市白云区白云湖街夏茅军民街 8 号的广州泽霆包装实业有限公司发生一起其他伤害事故,造成 1 人死亡,1 人受伤。事故发生后,根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)的有关规定,经区政府批准,由区应急管理局牵头,组织区公安分局、区市场监管局、区总工会、白云湖街道办事处等单位人员成立了广州市白云区白云湖街“526”其他伤害一般事故调查组(以下简称事故调查组),对此事故进行调查,同时聘请了相关方面专业的 3 名专家组成专家组参与,对事故原因进行技术鉴定分析。事故调查组按照科学严
2、谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则,经过事故现场勘查、技术鉴定、询问调查取证,综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失等情况,对事故的性质进行了认定,提出了对相关责任单位、责任人员的处理结果和事故防范及整改措施。经调查认定,广州市白云区白云湖街“526”其他伤害一般事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况(一)涉事单位及个人基本情况。1.广州泽霆包装实业有限公司(以下简称“泽霆公司”),事故发生单位,住所:广州市白云区白云湖街夏茅军民街 8 号 1 楼(自主申报),类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:郝红梅,统一社会信用代码:91440101MA5D70
3、W0X5,营业期限:2020 年 04 月 10 日至长期,经营范围:造纸和纸制品业。2.广州展图鞋业有限公司(以下简称“展图公司”),泽霆公司经营场所出租方、简易升降机建设单位和维护保养单位,住所:广州市白云区石井街夏茅村二社工业区自编 1 号,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:杨鑫,统一社会信用代码:91440111556664857D,营业期限:2010 年 5 月 24 日至长期,经营范围:皮鞋、毛皮、羽毛及其制品和制鞋业。3.广州市白云区白云湖街夏茅村第二经济合作社(以下简称“夏茅村二社”)广州市白云区白云湖街夏茅军民街 8 号的地块出租方,住所:广州市白云区白云湖
4、街夏茅村。类型:集体经济,法定代表人:廖健聪,统一社会信用代码:N1440111X184651219,成立日期:1985 年 1 月 1日,有效期限:2019 年 9 月 11 日至 2029 年 9 月 10 日。4.陈柏楦,男,55 岁,广东省普宁市人,广州市白云区白云湖街夏茅军民街 8 号物业出租方。5.郝红梅,女,30 岁,四川省渠县人,泽霆公司法定代表人兼总经理、主要负责人。6.廖世昌,男,44 岁,江西省赣州市人,泽霆公司车间主管,负责生产车间的全面工作,在事故中因颅脑损伤死亡。7.鲁清明,男,59 岁,湖北省浠水县人,泽霆公司工人,在事故中受伤。(二)涉事物业基本情况。事发地点位
5、于广州市白云区白云湖街夏茅军民街 8 号,该处土地原为石井街(现白云湖街)夏茅村二社所有,土名:夏茅村二社刘屋岭。2008 年,陈柏楦向夏茅村二社租赁该处土地,面积约 5000 平方米,建成厂房后用于出租。将厂房出租给郑涛,后郑涛将厂房全部转让给杨鑫用于展图公司经营场所。2019 年和 2020 年,杨鑫分三次将广州市白云区白云湖街夏茅军民街 8 号自编一号楼的 1 楼和 3 楼出租给何帅(泽霆公司法定代表人郝红梅丈夫)。(三)现场勘查情况。1.事故现场地点位于广州市白云区白云湖街夏茅军民街 8 号一栋三层的厂房(自编一号楼)东侧楼房简易升降机,货厢停在一楼;泽霆公司租赁该厂房的一楼和三楼,二
6、楼为展图公司仓库。展图公司负责管理简易升降机的维护保养。2.一楼简易升降机门口(图 1):门外的地面上有一摊血迹(为法医将死者尸体移至此处做勘验检查的位置),一楼层门为不锈钢折叠推拉门,未设置机械锁定装置,也未设置电气联锁机构,货厢停靠在一楼,货厢内(图 2)的地面靠左侧有一摊血迹(为死者坠落位置),货厢内靠里的地面有一只男式凉鞋。货厢(图 2)的框架为槽钢焊接而成,外形尺寸为:2.4m*2.1m*2.1m,底板为花纹钢板,底板下沉,与一楼地面的高差较大;货厢进出货物口未设货厢门,货厢另外靠井道的三面侧壁用木夹板围蔽,货厢顶部的 1m*0.6m 检修口(图 3)打开,未封闭,顶部其他部分除框架外也是用木夹板围蔽,非刚性结构;货厢顶部中间位置焊接有一块高出顶面的钢板,钢板中间开有一个椭圆孔(图 4),孔附近空悬着一根环链及吊钩,吊钩上无防脱钩装置(图 5),吊钩已经完全脱离货厢顶部的钩挂孔,吊钩呈自然垂落状态;货厢进出货物口侧的上横梁的左侧下边缘处有明显的磨损脱漆痕迹、露出金属底色,呈新金属的光亮,个别地方还有黑色油泥类脏物粘附,上横梁的左侧上边缘处有类似鞋印的痕迹。简易升降机的操作面板