1、欢迎光临安全人之家https:/肇庆高新区广东华工佳源环保科技公司“317”一般机械伤害事故调查报告一、报告开篇和事故性质认定2023 年 3 月 17 日 5 时 55 分左右，广东华工佳源环保科技有限公司（以下简称华工佳源公司）发生一起机械伤害事故，事故造成 1 名员工死亡，直接经济损失约人民币 125 万元。经调查认定，该起事故为一起一般机械伤害责任事故。事故发生后，区领导高度重视，要求各部门迅速处置，全力抢救伤员，查明事故原因，积极做好善后工作，维护社会稳定。区公安、安监等部门迅速赶赴现场，妥善处置事件。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 等法律法规的要求，3
2、月19日，区管委会成立肇庆高新区“317”机械伤害调查组（以下简称事故调查组），事故调查组成员单位由区安全监管局、区公安分局、区经贸科技局、区总工会等部门组成，并邀请区纪工委（市监委派出肇庆高新区监察专员办）、区检察室人员参加事故调查。根据调查需要，事故调查组聘请了机械工程、电气工程、安全工程等领域专家组成专家组提供技术支撑服务。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”原则，进行了深入、细致的调查，形成事故调查报告。报告如下：二、事故基本情况（一）事故发生单位概况华工佳源公司成立于 2016 年 4 月，经肇庆高新技术产业开发区市场欢迎光临安全人之家https:/监 督 管 理 局 核 准 发
3、放 营 业 执 照 ，统 一 社 会 信 用 代 码：91441200MA4UNB787N。该公司位于肇庆市高新区天和铝钢制品有限公司厂房 A，法定代表人：李良凯，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本为 4000 万人民币。经营范围为：纸浆模塑环保制品的生产和销售；机电产品和模具的生产和销售；工程和技术研究和实验发展；专业技术服务；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。（二）事故发生单位安全管理情况华工佳源公司建立了安全生产管理架构及安全生产责任制，任命了主要负责人、安全管理人员，制定了安全生产教育培训制度、安全隐患排查、治理和监控制度
4、等安全生产管理制度。公司设有生产部、人力资源部、采购部、财务部、仓储部等部门。公司主要负责人、总经理为李德锋，负责公司的全面工作。生产部高级经理、兼职安全管理员刘奇，负责公司生产及安全工作。生产部下设前工序车间、后工序车间，前工序车间主管冯敏锋，副主管顾洋洋、鲜克翠；事故发生在前工序车间。经查，公司安全管理存在如下问题：涉事成型机的成型模和热压模之间的检维修通道安全防护存在缺陷，风险辨识和隐患排查治理工作不到位；公司管理人员流动性大，公司安全生产管理制度与公司组织机构不适应；全自动纸浆模塑精品机操作规程未经公司主要负责人签发；公司员工约 140 人，未配备专职安全生产管理人员。安全生产教育和培
5、训不到位，工人安全意识淡薄，未掌握安全操作技能。欢迎光临安全人之家https:/（三）事故发生经过2023 年 3 月 17 日 5 时 54 分开始，华工佳源公司前工序车间夜班工人正在生产。5 时 54 分 25 秒，全检员张树子按压了 3 号全自动纸塑成型机的停止按钮。5 时 54 分 30 秒，张树子进入 4 号全自动纸塑成型机的中间过道，使用高压水枪冲洗成型下模（水模）的纸浆。5 时55 分 13 秒左右，张树子被机器成型上模（转移模）横向移动时撞倒，头部被成型下模和成型上模挤压，导致事故的发生。（四）涉事成型机概况涉事成型机名称：全自动纸塑成型机，型号：ZJWD-9575V2，模板规
6、格：950750mm；供电电源：380V/3P/N/PE/50HZ；功率：78.5KW；气源压力：0.5-0.7MPa；用气量：0.6m/min；成型模开度：60-600mm；热压模开度：80-430mm；外形尺寸：5860 17904600mm；设备重量：10700 KG；编号：ZJWD2021/01-004；出厂日期：2021-01。该机器是集成型、烘干、整形、自动出料四道工序于一身的全自动机，主要由机架、成型上模（又称转移模）、成型下模（又称水模）、热压上模、热压下模、滑台、浆箱、液压驱动系统、加热系统、拖链组件、功能管道系统、喷淋装置、挡水装置、料台、电气控制系统等部件结构组成。该设备采用上模移动、下模升降结构布置（详见图一、图二）。该机器利用负压在模具上对纸浆中纤维的吸附及脱水作用，将纸纤维与水分离，在纸浆模塑专用成型模具表面塑造出与模具形状相同的湿坯。经干燥、热压、定型成纸浆模塑产品。（五）现场勘察情况欢迎光临安全人之家https:/经调查人员现场勘验：事故发生地点位于肇
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