1、全国矿山安全生产紧急视频会议国家矿山安全监察局党组书记、局长国家矿山安全监察局党组书记、局长黄锦生黄锦生（2023 年 99 月525 日根据录音整理）事故发生的直接原因是：山脚树煤矿采区运输平巷变形严重，巷道底鼓严重，钢丝绳皮带运行过程中，皮带与U 型棚发生摩擦，皮带磨到 U 型棚棚顶，没有进行扩帮处理，皮带两边的钢丝绳已经跟 U 型棚磨出了光亮的凹槽，同时皮带中部的钢丝绳由于受挤压，把钢丝绳磨了出来。幸好在 7:58 分的时候，皮带上面的煤已经全部排完。在这种情况下，钢丝绳把木板引燃，点燃了皮带发生火灾。火灾发生后产生烟囱效应，火势沿着点火点顺风蔓延，一共燃烧了50米皮带，导致在回风巷的1
2、6名矿工全部遇难。这起事故发生于 2015 年黑龙江龙煤集团杏花煤矿的“11.20”重大火灾事故，2020 年重庆松藻煤矿的“9.27”重大火灾事故，完全如出一辙。这也是贵州省继 2022 年黔西南州贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿“2.25”顶板与 2022年清镇市利民煤矿“3.2”煤与瓦斯突出两起重大事故后，又一起重大事故，也是今年全国矿山的第三起重大事故。同类事故屡屡发生，同一地区重大事故接连发生，性质极为恶劣，影响极其严重。根据现场了解的情况，该矿主要存在以下突出问题：一、安全红线意识不强。该矿说起来是 3 个采区，其实有 4 个采区，实行分区通风，有 1 个采区是资源整合的。该矿是用 1 条
3、运输大巷将 4 个小矿连接整合起来的。它的设计应该是 3 个采煤面、12 个掘进头，实际有 6 个采煤面、16 个掘进头在同时生产作业。由于矿井巷道修复量比较大，有 17 个维修队在井下同时作业，采区的运输平巷支护强度不够，变形、漏顶、底鼓严重，胶带运输机与U 型棚的磨损随处可见，有的 U 型棚已是洼槽横生。矿井产量一共是 310 万吨，这一个采区就是 90 万吨，出事巷道的断面不到 1，如果说有人走到那个地方去检查，肯定都能发现这个问题，而且不到 1 根本不能正常通行，人根本难以到达机尾进行检查。按照我们在井下给它看的整改量，大概需要三个月的时间，就因为舍不得这三个月的时间停产整顿，因为怕停
4、产检修影响产量，只在局部地区小打小闹缝缝补补，最后酿成了事故。暴露出企业麻木不仁，要钱不要命。二、隐患排查流于形式。综合整治自查和重大隐患专项整治排查行动排查的问题和隐患，都是避重就轻。采区运输平巷的风险无处不在，隐患随处可见比比皆是。像部分皮带的钢丝绳外露、绝缘层破坏、无安全间隙，均没有及时发现和整改。虽然自查发现运输平巷皮带的跑偏隐患，但没有进行整改。现场的检查牌板上皮带的几大保护都是有的，其实是一个都没有。三、监控系统形同虚设。现场勘查发现采区运输巷没有安设烟雾传感器和一氧化碳传感器，回风巷安设的一氧化碳传感器，在火灾事故发生以后，仍然显示数据为“0”，在事故发生以后的四五个小时，一氧化
5、碳的检查浓度是200ppm，但是这个传感器数据显示竟然是“0”，监测运行功能失效。也就是说，到现在都不能推算这个事故发生的时间，矿上也就必然没有人知道这个地方发生了火灾，更不要说启动应急响应，在井下遇难的这十几名矿工都是面向下扑倒的。特别是井下安装的部分烟雾传感器和一氧化碳传感器，竟然没有接入主监控系统，该矿有两套系统，这就是国有大矿，就是明显的弄虚作假。四、应急处置不到位。24 日上午 8:10 分左右，值班人员接到事故报告后没有立即按照停产撤人规定组织停产撤人，仍然安排人员继续入井作业，直到 9:39 分才打电话召请矿山救护队，到下午 13:53 分才向相关部门报告事故信息。这个矿井是有人
6、员定位的，但是对入井人数的核实，却迟迟没有完成，直到省长、分管副省长和市委书记在传达贯彻总理和副总理的要求以后，这项工作才在25 日上午完成。这个矿因为是由 4 个独立的采区分区通风，也就是 4个矿井整合的，全矿的作业人员达到了 4583 人，24 日上午 8：00 左右的时候，由于夜班 0:00-8:00 的人员出井，早班 8:30 的人员开始入井，交接班时间内井下同时作业的人数是 2184 人，而我们通过人员定位系统调取的单个小时最高作业人数是 10：00 的 707 人，9：00 是 650 人，根本就没有反映该矿的实际情况。在省长李炳军还有副省长郭秀文的现场督办下，昨天连夜对入井登记记录、矿灯发放记录、下井轨迹记录进行综合对比，同时采取公安技术侦查等方式进行全量的核查，对所有的入井人员逐一进行核实，最终确认是 16 人遇难。包括救护队接到电话以后，也没有向有关部门进行报告。原有的矿应急广播系统拆除以后，新安装的应急广播系统还没有投入使用。五、安全教育培训不到位。我们在井下对工人进行现场核实，发现矿井安全培训不扎实，对自救器的使用培训不到位，职工
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