开原市鑫盛机械厂“6.4”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、开原市鑫盛机械厂“6.4”一般机械伤害事故调查报告2020 年 6 月 4 日上午 6 时 50 分左右，开原市鑫盛机械厂发生一起一般生产安全事故，造成一人死亡。事故发生后，开原市应急管理局接到企业报告后，立即组织相关人员赶赴发生事故企业，了解核实事故相关情况，并同时向开原市委、市政府以及铁岭市应急管理局进行报告。开原市政府领导高度重视，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)的有关规定和开原市政府领导的指示精神，2020 年 6 月 17 日组成了由开原市政府副市长臧丽君任组长，市应急局局长喻书新任副组长、市公安局、市应急局、市总工会、城东镇政府相关部门人员，并邀请

2、同级检察院组成的事故调查组，对该起事故进行调查，并提出处理意见。事故调查组依照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘验现场，查阅资料,询问有关人员及综合分析，查明了事故发生经过、原因，人员伤亡情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关人员和责任单位的处理建议，针对事故存在的问题提出了安全防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、企业基本信息开原市鑫盛机械厂，经营者孙海波，企业类型：个体工商户，经营场所：辽宁省铁岭市开原市城东镇城东村。组成形式：个人经营。注册日期：2012 年 2 月 29 日。经营范围：建筑机械、农用机械制造、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展

3、经营活动）。统一社会信用代码：92211282MAOU7JNP5N。二、事故经过以及抢救过程2020 年 6 月 4 日上午 6 时 50 分左右，开原市鑫盛机械厂机床操作工人翟庆江用型号为 6140，最高转速是 1200 转的车床对搅拌机拖轮轴进行加工。突然，零活工于宝才听到“咣”的一声响，回头一看，机床操作工翟庆江未在工作岗位上。于宝才跑过去一看，翟庆江趴在地上，头部右太阳穴上方有一伤口，血流不止。于宝才喊其他工作人员。在车间外整理工具的屠明卫听到于宝才喊“快来人”，立即跑了过去，看到翟庆江躺在车床靠西的地方，头朝西、脚朝东，头部朝上，躺在地上，脸上还在流血。屠明卫立即拨打 120 急救电

4、话，得知 120 救护车在清河区需要 20 分钟才能到。这时，老板孙海波、苏友（老板孙海波妻弟）都赶到了现场，孙海波让苏友将自家车开过来，与张春学、于宝才一起将翟庆江送往开原市中医院，上午 7 时 30 左右，经抢救无效，医生宣布翟庆江死亡。死者翟庆江，男，32 岁，锡伯族，辽宁省开原市城东镇冯屯村 8 组，身份证号：2112821989*2614，开原市鑫盛机械厂机床操作工。三、事故发生的原因事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，查阅了相关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，查明了事故的原因及认定事故性质。（一）直接原因开原市鑫盛机械厂机床操作工翟庆江违反操作规程，未将拖轮轴（加工件）用

5、夹具和顶尖装夹牢固，就启动车床，导致拖轮轴（加工件）在高速旋转的情况下折断飞出，击打在翟庆江的头部，导致翟庆江头部受伤致死。（二）间接原因开原市鑫盛机械厂经营者孙海波对从业人员的安全教育培训不到位，现场安全教育针对性不强，致使其从业人员安全生产意识淡薄，没有识别危险的能力，缺乏自我保护意识和防范能力；同时存在安全生产教育培训经费投入不足。四、事故的性质从以上事故发生的经过和原因分析，可以认定，这是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故，事故类型为机械伤害。五、事故责任认定及处理建议（一）翟庆江，开原市鑫盛机械厂机床操作工，缺乏安全意识，违反操作规程，未将拖轮轴（加工件）用夹具和顶尖装夹牢固，

6、就启动车床，导致拖轮轴（加工件）在高速旋转的情况下折断飞出，导致其头部受伤，致其死亡。对该起事故负有直接责任，鉴于其在该事故中死亡，建议不再追究其责任。（二）孙海波，开原市鑫盛机械厂经营者，对从业人员的安全教育培训不到位，现场安全教育针对性不强，致使其从业人员安全生产意识淡薄，没有识别危险的能力，缺乏自我保护意识和防范能力；同时存在安全生产教育培训经费投入不足，依据生产安全事故罚款处罚规定第十九条第（一）项，对开原市鑫盛机械厂经营孙海波处罚款人民币贰万元的行政处罚。六、安全防范措施及建议1、开原市鑫盛机械厂要全面落实企业安全生产主体责任，切实加强安全监管，加强对本经营场所的安全生产管理，吸取事故教训。杜绝再次发生此类生产安全事故；2、开原市鑫盛机械厂要加大对安全生产教育培训的经费投入，有针对性的进行安全教育，提高从业人员的安全操作技能，使其从业人员有识别危险的能力，加强自我保护意识和防范能力；3、城东镇政府应该加强对企业监管力度，确保“隐患排查不彻底不生产、隐患整治不到位不生产”，彻底消除隐患苗头。