1、朝阳县诺达碎石加工厂（郑某某）“75”机械伤害一般事故调查报告2018 年 7 月 5 日 18 时许，朝阳县诺达碎石加工厂在维修反击锤式破碎机时，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡,直接经济损失 100 万元。事故发生后，依照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定，朝阳县政府成立由县安监局、监察委、公安局、总工会等部门有关人员组成的朝阳县诺达碎石加工厂“75”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质
2、和责任，提出了对事故有关责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况朝阳县诺达碎石加工厂，于 2017 年 10 月 9 日依法取得由朝阳县行政审批局颁发的营业执照，统一社会信用代码 92211321MAOUJJNX6Y，经营者郑某某，类型为个体工商户，经营场所朝阳县大庙镇老西沟村，组成形式为个人经营，经营范围是碎石加工和销售。朝阳县诺达碎石加工厂将碎石加工工作承包给李某某，李某某又引进宋某某（死者）为合伙人，二人组织人员负责碎石生产加工。郑某某以每立方米 14 元的价格收购碎石，不参与加工厂的生产、经营、管理。（二）事故设备情况1.反击锤式破碎机（以下简
3、称二破），生产厂家辽宁格林特工业环保有限公司，设备型号 GDPC3150，生产能力100-140t/h，进料粒度200mm，出料粒度25mm，电机型号 JR-136-6，电机功率 240kw，出厂日期 2015 年 4 月，出厂编号 20150407，2.三相异步电动机，生产厂家江苏丹阳市澳华电机制造有限公司，型号 JR136-6，功率 240kw，转速 982r/min,频率 50HZ，电压 380V，电流 439A。出厂时期 2015 年 1 月，标准编号 Q/321181GAH001-2012，防护等级 IP23。3.朝阳县诺达碎石加工厂（郑某某）。生产工艺是：将毛石通过破碎机进行破碎（
4、一破）在经过破碎机进行细破（二破）然后进入振动筛进行筛选通过运输皮带将破碎细分的石子分别运到成品料场。事故发生在（二破）机器内。（三）死亡人员情况宋某某，男，30 岁，小学文化，家住辽宁省朝阳市龙城区召都巴镇黄酒馆村小河东组 472-2 号，身份证号为211303xxxxxx，系朝阳县诺达碎石加工厂（郑某某）生产、管理人员。依据朝阳县公安司法鉴定中心出具的鉴定文书（朝县）公（司）鉴（法医 S）字201810 号，宋某某胸腹部被挤压致内脏破裂出血可以成为其死亡原因。二、事故发生经过及救援经过2018 年 7 月 5 日 18 时许，宋某某到二破机器内修理转子，大约维修到一个小时左右时，让站在机器
5、旁边的作业人员吕某某到配电室启动振动筛的机器电源，等一会他要去更换振动筛的筛片。吕某某接到指令后就进入配电室，在没有确认电源分布的情况下，就将进门第一个配电箱的电源（二破机电源）开通，二破机器突然启动，将正在维修的宋某某卷进机器内。正在料场驾驶装载机的司机孙某某看到了二破机器突然启动，就赶紧喊吕某某关闭电源。待吕某某关闭电源，跑回二破机器处，见宋某某被搅到机器的转子里，就让孙某某赶紧喊人来救援。因二破机器内空间狭小，现场人员无法救援，就拨打了 119 和 120 救援电话，经救援人员赶到现场后将宋某某救出，经确认宋某某已经死亡。三、事故原因及事故性质（一）直接原因检修人员在维修二破（有限空间）
6、作业过程中，在没有关闭总电源情况下，冒险进入到机器内从事维修工作；并违章指挥非专业人员启动电源开关，且错误的将其检修的二破电源开关启动。是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因1.没有履行安全管理职责。在实施碎石加工过程中，没有编制各岗位安全生产责任制和操作规程，没有对作业人员进行针对性的安全教育，特种作业人员无证上岗。2.安全管理混乱，在实施有限空间作业过程中，作业人员安全意识不强，自我防护能力差，在没有采取切实可行的安全措施情况下，冒险进入有限空间作业，且违反操作规程及相关规定，在不懂专业技术又没有问清如何操作的情况下，贸然进入配电室，启动电源开关。（三）事故性质经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般安全生产责任事故。四、对有关责任人员的处理建议1.宋某某，在维修机器的过程中未采取安全防护措施、未确认安全的情况下，盲目冒险作业，又指派非专业人员违规启动电源开关。是导致这起事故的直接原因，因本人在事故中死亡，建议免于追究其责任。2.吕某某，不懂专业技术又没有问清如何操作的情况下，违反操作规程及相关规定，贸然进入配电室启动电源开关，导致这起事故发生，应对该起事故负有主要责任，建议司法
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