1、千灯镇昆山市建新锻压有限公司“1.29”机械伤害事故调查报告13 时 06 分左右，位于千灯镇电厂路 88 号的昆山市建新锻压有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 名员工死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局（原昆山市安全生产监督管理局）成立了千灯镇昆山市建新锻压有限公司“1.29”机械伤害事故事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，千灯镇副镇长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市公安局、市监委、市总工会、市应急管理局、千灯镇相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通
2、过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位情况昆山市建新锻压有限公司是一家有限责任公司，住所：千灯镇石浦孟泾村，具体经营地址为千灯镇电厂路 88 号，法定代表人：马健新，成立日期：1999 年 6 月 21 日，经营范围：金属锻压，金加工；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）现场勘查情况1、操作机在工作前，没有安全警示铃。2、操作机周围未设置安全防护栏。3、操作机在人员进入设备内部时未采取停电措施。4、作业现场未设置安全管理人员。
3、5、作业现场缺醒目的安全警示标志。二、事故经过及应急处置情况2019 年 1 月 29 日下午，昆山市建新锻压有限公司锻造车间 25 吨操作机正常作业生产，25 吨操作机由郁志刚一人操作。13 时 01 分左右，设备更换模具，25 吨操作机处于静止但并未断电关停状态。机修工皇甫雪元从 25 吨操作机夹钳与右侧壁空隙位置进入 25 吨操作机内部底坑（3000 x9000 x900mm），其并未告知设备操作者郁志刚。13 时 05 分左右，皇甫雪元从其进入的位置爬上操作机平台。13 时 06 分左右，在皇甫雪元爬上的过程中，郁志刚在无法看到皇甫雪元的情况下，启动 25 吨操作机，25 吨操作机向前
4、移动，移动的过程中，25 吨操作机内部右侧横梁（横梁与平面铁板之间间隙为 170mm）将皇甫雪元挤压。随着 25 吨操作机的移动，被挤压后的皇甫雪元被推至 25 吨操作机内部。15 时 10 分左右，该工段作业结束，25 吨操作机断电停机。15 时 15 分左右，机修工肖白弟在 25 吨操作机夹钳与右侧壁空隙位置发现躺在 25 吨操作机设备内部的皇甫雪元，立即叫人将皇甫雪元从设备内部抬出，放置于该车间东一门口，同时公司副总马莉莉随即拨打“120”急救电话。15 时 40 分左右“120”急救人员到达现场，15 时 50 分左右急救人员宣布皇甫雪元死亡。三、监管履职情况2018 年初,千灯安环所
5、与属地企业签订安全生产责任书，并完成了规模以上企业及重点企业安全生产告知承诺，企业签约率、告知率、承诺率 100%。千灯镇安环所通过网格化管理，共分为十九个网格，网格员开展一年四次安全生产现场检查。昆山市建新锻压有限公司属于千灯镇第十五网格，由第十五号网格网格员具体履行安全生产责任状签订、告知承诺、日常安全生产检查等监督管理工作。根据千灯镇安环所的年度工作安排及考核目标，2018年 1 月 1 日，千灯镇政府与昆山市建新锻压有限公司签订安全生产责任状，发放安全生产和职业卫生告知书，签订安全生产和职业卫生承诺书。第十五号网格员分别于 2018年 3 月 28 日、7 月 4 日、9 月 19 日
6、、11 月 16 日对昆山市建新锻压有限公司开展安全生产检查，共发出现场检查记录4 份，督促企业整改事故隐患 17 条。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（1）事故中死亡人员皇甫雪元，男，64 岁，江苏昆山人，身份证号码：3205231954*6715。（2）直接经济损失该起事故造成直接经济损失为 130 万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。五、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因皇甫雪元在 25 吨操作机未断电停机的情况下进入到设备底坑，在爬出底坑的过程中，郁志刚在无法看到皇甫雪元的情况下，启动 25 吨操作机，皇甫雪元被 25 吨操作机内部右侧横梁挤压后死亡。（二）间接原因1、昆山市建新锻压有限公司未对 25 吨操作机作业过程中存在的风险进行辨识并采用有效的管控措施，未制定完善的安全操作规程，未按要求对员工进行安全生产教育和培训。2、昆山市建新锻压有限公司主要负责人马健新未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除 25 吨操作机作业过程中存在的事故隐患。3、昆山市建新锻压有限公司生产厂长韩雪元现场安全管理缺失，未及时消除 25 吨操作
安全达人 