1、清原满族自治县元民集成材厂“12.10”机械伤害一般事故调查报告2018 年 12 月 10 日 8 时左右，清原满族自治县元民集成材厂在进行木材加工作业过程中，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 100 万元左右。事故发生后,按照生产安全事故报告和调查处理条例规定，县政府立即成立了由县安监局牵头，县总工会、公安局参加的清原满族自治县元民集成材厂“12.10”机械伤害一般事故调查组（以下简称调查组）对事故进行了全面调查。调查组经过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故的经过和原因，认定了事故性质和责任，现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况清原满族自治县元民集
2、成材厂（以下简称元民集成材厂），工商注册号：210423601095008，工商注册类型为个体工商户，经营场所在清原满族自治县英额门镇，经营者为井庆全，工商注册日期：2010 年 07 月 20 日，经营范围：木制品制造、板方材、集成材、削片加工销售、（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。抚顺市木材经营加工行政许可决定书编号：抚林政准字2016清（市）16026 号，经营地址：清原县英额门镇英额门村，经营项目：板方材、集成材、削片，决定书有效期 2016 年 12 月 15 日至 2018 年 12 月 31 日。该单位2018 年 11 月份前基本处于停产状态，直至 20
3、18 年 10 月31 日将加工场地出租给刘倩男使用，2018 年 11 月 24 日开始生产作业。（二）租赁合同签订情况2018 年 10 月 31 日，因元民集成材厂经营者井庆全在广州做生意，所以由其妻子高晓娜与刘倩男签订了厂房租赁合同，将元民集成材厂厂房、宿舍约 8000 平方米的场地租赁给刘倩男经营使用，合同约定厂房租赁期限为一年，自 2018 年 11 月 1 日至 2019 年 11 月 1 日止，每月租金为人民币 5000 元（大写伍仟元整），双方签订合同时，承租方向出租方支付一年租金人民币 60000 元（大写陆万元整）。租赁合同中双方没有约定各自的安全生产管理职责，也没有签订
4、专门的安全生产管理协议。（三）事故受害人情况王金泉，男，满族，1976 年 4 月 12 日生，辽宁省抚顺市新宾县上夹河村人，元民集成材厂承租方刘倩男雇佣的木材加工作业人员。元民集成材厂未与其签订劳动合同，没有为其缴纳任何保险，没有对其进行安全教育培训。（四）事故现场情况事故发生地点为元民集成材厂木材加工锯组锯台，事故受害人王金泉在给锯组电跑车下方皮带轮上油过程中，电跑车向电锯方向移动，因电锯处于运作状态，且电跑车与电锯距离过近，导致王金泉被电锯从胸背部至右下腹锯开，造成其躯干离断伤，胸腹腔多脏器严重损伤当场死亡。（五）事故锯组相关情况发生事故的木材加工锯组分为电锯台和电跑车两部分，作业人员将
5、原木放到电跑车料台后，由大锯手站在电跑车操作台上向前后推动操作杆进行电跑车前后运动操作，当电跑车向前运动，将原木推到电锯台上后，电锯将原木锯开，再向后运动退回料台重新装上原木。电跑车是靠底部一个主动轮带动两个从动轮进行前后移动，主动轮设置在三个轮子的中间，由电机带动皮带使主动轮进行转动。两个从动轮分别设置在主动轮的前后，电跑车操作杆向前推动时，主动轮与前方从动轮接触，电跑车向前运动，操作杆向后拉动时，主动轮与后方从动轮接触，电跑车向后运动。主动轮需要经常上油进行保护，防止皮带轮打滑。给主动轮上油按照行业常规操作，应由大锯手将电跑车退回料台，离开操作台亲自进行上油操作，这样可以防止误操作导致作业
6、人员伤亡。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2018 年 12 月 10 日 7 时 30 分左右，元民集成材厂 7 名木材加工作业人员分两组进行木材加工作业。大锯手袁力平带领同班组作业人员王金泉、赵平阳一组，袁力平负责操控电跑车，王金泉负责挂钩、上木料，赵平阳负责接下锯开的木料。加工作业大约半小时左右袁力平发现电跑车皮带轮（主动轮）有些打滑，就将电跑车上油蜡块递给事故受害人王金泉，让王金泉给皮带轮上油，自己离开电跑车操作台到料台整理木料。王金泉在没有关闭电锯开关并且电跑车距离正在运转的电锯距离很近的情况下，趴在电跑车上给底部皮带轮（主动轮）上油，上油过程中蜡块与皮带轮（主动轮）接触，由于用力过猛导致皮带轮（主动轮）与前方从动轮接触，致使电跑车向前运动，王金泉被电跑车带到开动的电锯上，电锯将其胸背部至右下腹部锯开，造成其躯干离断伤，胸腹腔多脏器严重损伤当场死亡。（二）事故救援情况事故发生后，站在电锯台前方等待作业负责接料的作业人员赵平阳立即跑出作业锯组，大喊出事了，料台旁边的大锯手袁力平听到喊声立即跑到事故受害人王金泉旁边查看情况，其他作业人员也赶到事故现场关闭电锯开关，作业
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