1、上海兴山混凝土构件有限公司“717”机械伤害一般事故调查报告2021 年 7 月 17 日 12 时 40 分许，位于金山区吕巷镇金张公路 5299 号上海兴山混凝土构件有限公司方桩生产车间内，发生一起机械伤害致一人死亡的事故。接到事故报告后，金山区应急管理局、公安金山分局、金山区吕巷镇人民政府等部门迅速赶赴事故现场进行前期调查和处置。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关法律法规及上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府规20187 号）金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定（金府发2019
2、5 号）文件规定，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同金山区总工会、公安金山分局、金山区吕巷镇人民政府组成事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅现场监控视频、询问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。事故调查组经调查后认定，上海兴山混凝土构件有限公司“7.17”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）相关事故单位概况1.劳务用工单位上海兴山混凝土构件有限公司（以下简称兴山公司），统一社会
3、信用代码：9131011673XXXXXX，法定代表人：张某某，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：金山区吕巷镇，注册资本：人民币 1000 万元，成立日期：2002 年 3 月 13 日，经营范围：混凝土制品制造加工。2018 年 12 月，兴山公司取得安全生产标准化三级证书。2.劳务派遣单位邦芒服务外包有限公司（以下简称邦芒公司），统一社会信用代码：91330482MAXXXXXX，法定代表人：张某某，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：浙江省嘉兴市平湖市 XXXXXX，注册资本：人民币 5000 万元，成立日期：2017 年 3 月 21 日，经营范围：人力资源服务，
4、劳务服务等。行政许可情况：持有平湖市人力资源和社会保障局核发的劳务派遣经营许可证(编号 33048220XXXXXX、有效期至2023 年 4 月 12 日）、人力资源服务许可证（编号330482202XXXXX、有效期至 2025 年 3 月 30 日）。（二）协议签订情况2018 年底，兴山公司（甲方）与邦芒公司（乙方）签订劳务派遣协议，约定乙方根据甲方用工需求，派遣人员到甲方从事操作工岗位工作，合同期限自 2019 年 1 月 1 日起至 2021 年 12 月 31 日止。（三）涉事设备情况涉事设备为方桩车间 2 号管桩钢筋骨架滚焊机(以下简称 2 号滚焊机)，制造单位:南京椒陵机械有
5、限公司,型号:GHJ500,出厂日期:2020 年 10 月 24 日,出厂编号:102401。经调查，2020 年 10 月 20 日，兴山公司向南京椒陵机械有限公司订购 2 号滚焊机后，10 月 27 日，南京椒陵机械有限公司派人到场安装调试，2021 年 1 月，兴山公司自行整机移位安装。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2021 年 7 月 17 日，在兴山公司方桩车间内,邦芒公司劳务派遣工屈某某(编笼班组长)正常上班(工作时间从 6 时至 18 时)，负责操作 2 号滚焊机。现场监控视频显示：当时车间内 3 台滚焊机都在使用。12 时 30 分 30 秒，穿戴橙色反光马甲、
6、红色安全帽的屈某某，在 2 号滚焊机（中间一台）开始穿纵筋，32 分 40 秒完成穿筋，35 分 20 秒开机，主机位置可见火花（此为环筋压焊在纵筋上正常产生的电焊火花），35 分 45 秒火花熄灭（应为环筋发生断丝），屈某某随即停机处理，36 分 38 秒再开机，火花仅持续 2 秒，又停机处理，39 分 30 秒再一次开机，火花也仅持续 2 秒，再停机处理，40 分 15 秒，站在主机与东侧操作台之间的屈某某，开机后突然被拖拉至主机方向并随料盘一起旋转，持续至 41 分 05 秒，操作 3 号滚焊机的编笼班班长冯某某，看见 2 号滚焊机在运转但操作台无人，过去将机器急停。（二）应急救援情况冯某某将 2 号滚焊机急停后，看见屈某某腰部被钢筋缠住卡在料盘处，人已无意识。此时，操作 1 号滚焊机的陈某某听到 2 号机处有异常响声也过来察看。冯某某马上找来公司安全员邬兴川，邬某某到场后，立即拨打“110”、“120”电话，并向公司总经理曹某某报告，将缠绕在屈某某腰部的钢筋剪断后将其移出。13 时 01 分 10 秒，“120”救护人员到场后确认屈某某已死亡。三、事故造成的人员伤亡情况及直接经
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