1、上海卫东服装水洗厂“215”机械伤害一般事故调查报告2023 年 2 月 15 日 0 时 10 分许，位于金山区金山卫镇老卫清路 818 号上海卫东服装水洗厂洗布车间内，发生一起机械伤害事故，致一人死亡。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府规20187 号）和金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定（金府发20195 号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公安金山分局、金山区总工会、金山卫镇人民政府组成“上海卫东服装水洗厂21
2、5机械伤害一般事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。经调查认定，上海卫东服装水洗厂“215”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故相关单位情况1.上海卫东服装水洗厂（以下简称卫东水洗厂），统一社会信用代码：913101166309xxxxxx,法定代表人：俞某某，类型：集体所有制，住所：上海市金山区山阳镇xxxxxx，注册资本
3、：人民币 x 万元，成立日期：19xx 年 x月 x 日，经营范围：服装面料水洗。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】2.上海世越纺织有限公司（以下简称世越公司），统一社会信用代码：913101166624xxxxxx,法定代表人：丁某某，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：上海市金山区亭林镇 xxxxxx，注册资本：人民币 x 万元，成立日期：20 xx 年 x 月 x 日，经营范围：服装服饰生产加工销售，服饰辅料及面料，鞋帽，箱包，针纺织品销售，机械设备租赁、销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】（二）相关合同签署情况2021 年 2
4、月 25 日，世越公司与卫东水洗厂签订租赁厂房协议及租户消防安全承诺书，约定将老卫清路818 号厂区北侧一幢钢结构厂房租给卫东水洗厂，租赁年限自 2021 年 3 月 1 日至 2024 年 2 月 28 日。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2023 年 2 月 14 日 18 时许，卫东水洗厂 6 名晚班员工在洗布车间开始作业，徐某某、蔡某某和王某某三人在车间北侧负责胆布碱洗作业，另外三名员工在车间南侧负责胆布水洗作业。其中王某某操作东面 4 台碱洗洗布机，蔡某某操作西面 4 台碱洗洗布机，徐某某现场负责洗布机洗出来的胆布质量。2 月 15 日 0 时 10 分左右，王某某在操作
5、 2 号洗布机对胆布进行第二遍清洗作业时，发现绕在辊轴上的胆布存在打滑情况，在未停机情况下，王某某用手去拉紧辊轴上的胆布时不慎被胆布卷住右手，整个身体被卷在洗布机洗槽内。徐某某发现该情况后立刻关停洗布机，和其他作业人员一起将王某某拉出来，发现王某某右边的衣服及右脸皮均有损伤，仍有意识，但不能讲话。（二）事故救援情况事故发生后，现场人员立即拨打“120”，“120”到场后将王某某送至复旦大学附属金山医院抢救，后经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失（一）人员伤亡情况死者，王某某，男，彝族，45 岁，19xx 年 x 月 x 日出生，身份证号码：532626xxxxxxxxxxx
6、x，户籍地址：云南省文山壮族苗族自治州丘北县 xxxxxx，卫东水洗厂员工。（二）直接经济损失事故造成直接经济损失为人民币 x 万元。四、现场勘查及有关调查情况（一）现场勘查情况1.现场位于金山区金山卫镇老卫清路 818 号上海卫东服装水洗厂洗布车间内。2.涉事洗布车间北侧为 8 台碱液洗布机，南侧为 4 台清水洗布机。涉事洗布车间北侧洗布机由东向西分别为 1-8号洗布机。洗布机上方有一载重 3 吨的电动葫芦，现场另见一电动葫芦控制器。3.事发点位于洗布车间 2 号洗布机处，地面、洗布槽内均未见血迹。经执法人员调查，事发后洗布机继续运转，事故现场未得到有效保护，2 号洗布机东侧动力轴上卷有大量胆布，西侧从动轴上卷有少量胆布，胆布洗涤工序已基本完成。4.涉事洗布机北侧有一个控制面板、控制开关按钮及两个马达，控制面板上显示速度为 120 m/min。洗布机南侧有一控制开关按钮。每台洗布机内共有 7 根辊轴，槽内为 5根，上方 2 根动力辊轴用于放置胆布。洗布槽内另见一白色塑料水管及两个洞口。5.涉事洗布机的辊轴长 2 米；洗布槽长 2.5 米，宽 2.3米，高 0.8 米。现场另见大量成卷
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