1、溧阳市华磊锻造有限公司“1231”一般机械伤害事故调查报告2020 年 12 月 31 日，溧阳市华磊锻造有限公司装出料机作业时撞到轨道上工人，造成 1 人死亡，直接经济损失人民币 160 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经市政府授权，于 2020 年 1 月 6 日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会和戴埠镇人民政府为成员单位的溧阳市华磊锻造有限公司“1231”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过
2、反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故涉及单位和死亡人员情况1.溧阳市华磊锻造有限公司（以下简称“华磊锻造公司”），核准注册日期:2017年 08 月 07 日，类型有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人:蒋小华，统一社会信用代码:91320481731775651H，注册地址:溧阳市戴埠镇新桥路88 号，经营范围:锻件、普通机械及机械配件加工，金属材料经销，自营和代理各类商品及技术的
3、进出口业务。2.死亡人员情况：史阿涛，男，汉族，出生于 1958 年 12 月 04 日，公民身份号码:320*811，户籍所在地:溧城镇马垫村委赵村 105 号，自华磊锻造公司成立一直在公司工作，工作岗位为热处理车间电炉控制，期间华磊锻造公司未对其进行新员工“三级”安全教育和年度安全培训。2019 年 12 月 31 日，史阿涛擅自离开工作岗位进入锻造 1 车间，被装出料机撞倒受伤，经抢救无效死亡。依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约 160 万元（主要包括死者、伤者法定人身损害赔偿金、伤者医疗费、抢救以及为处理事故的其他
4、合理支出等产生的费用）。（二）涉案设备情况涉案设备为一台型号为ZHLJ-3 的装出料机，该设备由海安瑞英锻压设备有限公司制造，总重量 25T,载重量 3T，设计车速 25m/min，外形6225mm3100mm1870mm。主要结构由车架、转盘、钳架、电气、液压系统、操纵、管路、基础等部件构成。设备适用于锻造车间的 3T 毛坯装出炉作业，可完成行走、台架旋转、钳杆伸缩、钳头夹紧、夹钳旋转、钳杆升降等作业动作。（三）公司安全管理情况华磊锻造公司依法成立了单位安全生产管理机构并配备了安全生产管理人员。由公司总经理法定代表人蒋小华担任公司安全管理机构主要负责人，全面负责公司运营及安全管理工作，201
5、8 年 5 月21 日经考核取得主要负责人员安全管理资格；下设专职安全员陈建平履行日常安全管理工作，2019 年 7 月 19 日经考核取得安全管理人员资格；公司设置销售科、生产科、财务科三个科室，分别由丁建华、刘鑫、蒋丽负责相应科室安全工作；生产科由锯床、锻造、金工、热处理四个车间组成，分别由史国建、蒋国良、王震、林澄清四人负责车间日常安全管理工作。（四）工作安排情况2019 年 12 月 31 日，华磊锻造公司锻压车间同时进行锻造和天然气炉维修作业，锻压作业由尹浪、杨善江等锻造小锤班按照蒋国良下达的工作任务在 2T 空气锤区域进行锻造锻件作业；天然气炉维修作业由谈仁辉负责在 2T 空气锤北
6、侧进行，作业现场未设置隔离设施，作业前公司未组织锻造作业人员和维修作业人员就共用作业场地有关安全注意事项进行综合协调，未派专人进行管理。（五）事故现场情况事故发生于溧阳市戴埠镇新桥路 88 号华磊锻造公司锻造 1 车间，该车间东西长84m，南北宽 24m，高 18.14m，肇事装出料机位于该车间西侧，距南侧车间门 13.73m、西侧立柱 20.35m、北侧墙壁10.58m。装出料机抓臂向东南置于出料机上方，驾驶座为全敞开式，面向东南方，装出料机沿东西轨道往返运行作业。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2019 年 12 月 31 日 12 时30 分，华磊锻造公司锻造 1 车间锻造小锤班按计划进行作业，作业至 13 时 20 分许，装出料机驾驶员杨善江从 2T 空气锤位置回到装出料机驾驶座，准备启动装出料机取料，看到一名机修工推着液化气瓶从西往东横穿装出料机地面轨道，杨善江等待机修工经过后，驾驶装出料机由西往东沿轨道向 2T 空气锤移动准备取料，装出料机移动 1m 左右，装出料机的东北角撞到站立于轨道上的史阿涛，史阿涛随即倒地，杨善江听到“啊”的一声，立即关掉装出料机开关
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