1、常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司“15”机械伤害亡人事故调查报告2020 年 1 月 5 日 7 时 30 左右，常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司的劳务工人在江苏常宝普莱森钢管有限公司 PU 分厂冷拔工段进行检维修作业过程中发生一起机械伤害事故。事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 100 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规，2020 年 1 月 7 日，常州市金坛区政府成立了由区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和开发区管委会相关人员参加的“15”事故调查组，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法
2、依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位1.名称：常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司（以下简称俊杰金坛分公司）2.类型：有限责任公司分公司3.住所：常州市金坛区西门大街 2-4 号4.负责人：赵金萍5.经营范围：国内劳务派遣、建筑劳务分包、境内职业介绍、劳务外包、物业服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）6.运营情况：俊杰金坛
3、分公司是常州俊杰人力资源有限公司副总经理高产才为了承接江苏常宝普莱森钢管有限公司的劳务派遣业务于 2010 年在金坛专门注册成立的，分公司营业执照上登记的负责人赵金萍实际为常州俊杰人力资源有限公司的财务人员，分公司实际由高产才具体负责，分公司现有专职管理人员 1 人，在册劳务人员 80 余人,均被派遣到江苏常宝普莱森钢管有限公司工作。（二）事故相关单位情况江苏常宝普莱森钢管有限公司（以下简称普莱森公司），类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），住所：常州市金坛经济开发区金武路 88 号，法定代表人：曹坚，经营范围：生产和研发高端水暖器材、新型合金材料、电站用高压锅炉管、钢管；金属材料及其金属制
4、品检测。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）普莱森公司成立于 2006 年，为江苏常宝钢管股份有限公司的下属子公司，独立核算。该公司主要从事热轧无缝钢管的生产，根据产品规格划分为 PA、PC、PU 和 PG 四个生产单元，公司内部称分厂。2019 年公司产值约 20 亿元。（三）企业用工情况2011 年 4 月，俊杰金坛分公司与普莱森公司签订劳务派遣协议书，俊杰金坛分公司根据普莱森公司用工需要，招聘相关人员以外派劳务形式到普莱森公司工作，同时俊杰金坛分公司负责对这些劳务人员进行日常的管理。俊杰金坛分公司安排朱洪卫常驻普莱森公司具体负责劳务人员招聘和日常管理工作。（四）事发分
5、厂及事发现场情况事故发生在普莱森公司 PU 分厂冷拔工段，PU 分厂主要生产锅炉专用小直径直管和 U 型管，采用 2 班制生产：白班（早 8 时-晚 8 时），晚班（晚 8 时-早 8 时），PU 分厂根据工艺流程分为直管变形区、精整区和弯管作业区。冷拔工段属于直管变形区，共有 5 台不同型号的冷拔机，事发为 60T 五线冷拔机。该冷拔机为普莱森公司于2016 年从太原科达重工成套设备有限公司采购并东西朝向安装在 PU 分厂车间中部，总长 66.4 米。分为前后台，操作台位于前后台连接处南侧，东侧为后台主要是拉拔区，西侧为前台是上料区，后台主体长 38 米，中间为拉拔小车行走轨道，拉拔小车包括
6、一套焊接小车架、五套夹紧装置、四套水平车轮、四套立导辊。夹紧装置安装在小车的前端,在拉拔小车的上部安装有四套车轮及四套立导辊，总长1.78 米、宽 0.89 米、重 4.5 吨。小车通过电机驱动链条前进和回退，拔制时小车前进速度 0-60 米/分钟不等，空车回退时小车速度固定为 60 米/分钟，该冷拔机作业时由 1人独立操作，另 1 名工人操作行车给冷拔机上料和下料（兼顾多台冷拔机）。事发时为晚班作业时间，直管变形区作业长为夏荣华，下设矫直班组、酸洗班组、冷拔班组和热处理班组，当班共 11 人在岗作业，其中矫直班组的刘浩湘、酸洗班组的刘德斌、冷拔班组的彭文洪（死者）和徐德金 4 人为俊杰金坛分公司的劳务派遣工，其余为普莱森公司的正式员工。二、事故发生经过和救援情况1.事故发生经过：2020 年 1 月 5 日 7 时许，此时为 PU分厂的晚班作业时间，在冷拔工段，彭文洪负责操作 60T五线冷拔机，蒋伟负责给 60T 五线冷拔机和北侧另一台三线冷拔机上料、下料。因临近下班，蒋伟到五线冷拔机下料区了解生产情况，他在设备的中控台和其他作业区域未看到彭文洪，此时设备处于通电空转状态并未在拔管，
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