1、常州天宏机械制造有限公司“36”机械伤害事故调查报告2019 年 3 月 6 日 8 时 31 分许，位于天宁经济开发区的常州天宏机械有限公司（以下简称“天宏公司”）内发生一起机械伤害事故，1 名操作工被飞出的模具碎片击中胸口，经送武进人民医院抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立由区应急管理局任组长单位，东青办、区纪委监委、总工会和公安分局为成员单位的事故调查组，对此次事故开展调查，并聘请 1位市安委会专家对事故进行技术分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、
2、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅资料等，对该起事故进行了认真仔细地调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、事故单位概况天宏公司是常州光洋轴承股份有限公司（以下简称“光洋股份”）的全资子公司，成立于 2003 年 7 月 29 日，注册地址：天宁区郑陆镇武城村，法定代表人：程上楠，公司类型：有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：91320402752715017C。经营范围：金属切削机床、机械零部件制造、加工；金属材料销售。（依法须经批准的
3、项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）二、事故发生经过2019 年 3 月 6 日 8 时 31 分许，天宏公司锻造车间内，操作工沈国全在调整 350 吨棒料剪断机刀具间隙时，发现上下刀具间隙过大，未按照操作规程停机，直接用扳手调整缩小上下刀具之间的间隙，因调整幅度过大，造成上下模具碰撞，上部固定刀具的模具部分碎裂弹出，击中沈国全右胸，造成胸腔内出血，随后送武进人民医院，经抢救无效死亡。图一击中死者的碎片图二下刀具存在被碰撞的痕迹三、发生事故设备情况涉事设备为沈阳建兴利锻压机床厂生产的 Q42-350 型棒料剪断机，出厂日期 2004 年 12 月，公称剪切力 3500KN，功能包括对棒料进
4、行上料、送料、剪切、下料收集，事故发生时加工的棒料直径为 50mm。天宏公司制定的Q42-350型棒料剪断机操作指导第五节第 1 条中列出：“在棒料机使用过程中，发现异常，要及时停机，对上下刀片的受力刀垫进行检查维修或更换，以防止刀片断裂或损伤”。四、相关部件探伤检验情况事故发生后，天宏公司将棒料机的切料刀座压块、切料上刀口和切料下刀口送至其母公司光洋股份进行探伤检验，检验结果显示：上述 3 个送检件的尺寸检验、表面裂纹检验和外观缺陷检验均为合格。根据该检验情况，排除因设备部件质量问题导致事故发生。五、事故造成的人员伤亡和经济损失情况（一）死者情况沈国全，天宏公司棒料机操作工，男，1966 年
5、生，2004 年入厂。户籍地：常州市天宁区郑陆镇武城村，身份证号：320421196608135*。（二）直接经济损失：约 129 万元。六、事故原因和事故性质（一）直接原因操作工沈国全违反棒料机安全操作规程，在未停止棒料机运行的情况下，调整上下刀具间隙，造成刀具碰撞，模具碎裂飞出，击中其胸部，是本次事故的直接原因。（二）间接原因1、棒料剪断机存在缺陷，危险部位无防护。棒料剪断机剪切部位无防护网，不满足剪断机械安全规程（GB6077-85）第 2.13.4：“为了防止剪断机特别是棒料剪断机的剪切头或碎片的迸溅飞出，必须在其危险区加设防护挡板或防护网”的要求，造成碎片飞出后无任何阻挡，直接击中沈
6、国全。2、天宏公司及安全生产管理人员对棒料剪切安全操作重视不够，未开展棒料剪断机安全操作安全培训，对现场安全管理不到位。（三）事故性质经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为“36”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。七、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议（一）对企业责任人员的处理建议1.沈国全，棒料机操作工，违反棒料机安全操作规程，直接导致模具碎片飞出引发事故。沈国全对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。2.戴建新，天宏公司安全主管，对员工的安全操作规程培训不到位，对本起事故的发生负有管理责任。建议天宏公司依据企业内部规定予以处理，处理结果报天宁区应急管理局。3.孟松，天宏公司车间主任，对车间现场安全管理不到位，对本起事故的发生负有管理责任。建议天宏公司依据企业内部规定予以处理，处理结果报天宁区应急管理局。（二）对事故责任单位处理建议天宏公司企业安全生产主体责任不落实，员工安全生产教育培训不到位，对车间现场安全管理不到位。天宏公司对本起事故的发生负有管理责任。建议天宁区应急管理局依法予以行政处罚。八、整改和防范措施建议“3.6”事故教训是深刻的，东青办和天宏公
安全达人 