1、东坑镇“1012”一般机械伤害事故调查报告2019 年 10 月 12 日晚上 23 时左右，位于东莞市东坑镇黄麻岭村凤凰南 3 号的东莞市博韵乐器实业有限公司在生产过程中发生一起事故，造成一人死亡，直接经济损失为人民币 83 万元。事故发生后，东坑镇政府高度重视，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经东莞市人民政府同意，东坑镇人民政府于 2019 年 10 月 14 日成立了由镇委副书记卢柏波同志为组长，镇应急管理分局、镇公安分局、镇监察室、镇总工会和黄麻岭村委会有关人员参加的东坑镇“1012”一般机械伤害事故调查组，并聘请相关专家组成专家组，参与
2、事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查取证、询问相关人员，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位和人员情况1.东莞市博韵乐器实业有限公司（以下简称“博韵公司”）。统一社会信用代码：91441900797772613A;类型：有限责任公司(自然人独资);法定代表人：李东;成立日期：2007 年 1 月 31 日;登记状态：在营（开业）企业;住所：东莞市东坑镇黄麻岭凤凰南 3 号;经营范围：生产、销售：打击乐器
3、、乐器配件、乐器架。2.李东，男，汉族，47 岁，户籍地：，身份证号码：。系博韵公司法定代表人。3.李仁齐，男，汉族，38 岁，户籍地：，身份证号码：，2007 年入职博韵公司，系生产经理。4.杨辉，男，汉族，38 岁，户籍地：，身份证号码：。2017 年 3 月入职博韵公司，系压铸车间主管。5.杨金梅，女，汉族，36 岁，户籍地：，身份证号码：，2010 年 3 月入职博韵公司，系人事部文员。6.叶光忠（死者），男，汉族，50 岁，户籍地：，身份证号码：，2019 年 7 月入职博韵公司，系压铸车间员工。（二）安全管理制度及操作规程情况1.经现场检查与询问，博韵公司已按规定制定安全生产管理档
4、案资料，并要求全体员工遵照执行，其中压铸机操作注意事项第二条第 c 项：经常观察各种仪表读数是否符合工艺要求，设备的运动是否正常，发生异常现象，应按“急停”按钮进行检查，必要时通知维修人员修理。第 d 项：如合模时遇有故障而停止，需按“合模故障复位”按钮，使其开模，检查并排除故障后，继续工作。第 f 项：进料有异常时，先关闭压铸机，把安全阀门竖起后再操作。2.经现场检查与询问，2019 年 7 月 26 日，博韵公司已对叶光忠进行三级安全教育，并做好书面记录；9 月 6 日，博韵公司对叶光忠进行岗中安全生产知识培训（主要内容：用电安全、用气安全、员工行为安全、设备安全、交通安全和食品安全），并
5、做好书面记录。且压铸车间主管杨辉及公司经理李仁齐证实，博韵公司及压铸车间定期开展安全生产教育。但在调查中发现博韵公司未如实记录对叶光忠进行压铸机操作规程及压铸机操作注意事项教育和培训的情况。（三）现场勘察情况事故现场位于东莞市博韵乐器实业有限公司压铸车间，事故设备 DCC160-800 冷室压铸机由东莞市益格机电有限公司生产，出厂日期为 2019 年 3 月，DCC160-800 冷室压铸机主要功能是通过压铸模具内的金属液获得成型的铸件，该设备具有全套随装合格证明及说明书。事故设备设置有独立总电源开关箱和设备控制面板，设备控制面板设有工停开关和紧急断电装置；设备模具冲压部分设置有安全门，安全门
6、上设置有安全联锁装置；设备上多处方位张贴有安全警示标志，并张贴啤机安全操作规程和操作说明等（事故设备见图 1；手拨式安全联锁装置及警示标志见图 2；工停开关和急停开关见图 3；安全门、操作规程及警示标志见图 4；声光报警装置见图 5）。手拨式安全联锁装置及警示标志工停开关和急停开关安全门、操作规程及警示标志二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过据事故调查组调阅事发生产车间录像资料及核实：2019 年 10 月 12 日 21 时许，叶光忠在东莞市博韵乐器实业有限公司压铸车间内进行压铸机械作业，23 时 03 分许叶光忠绕过压铸机机械手手拨式安全连锁装置靠近压铸机进料口处，不慎被压铸机取料器皿的机械手推入压铸机进料口处（压铸机取料器皿高达 500 至 600 摄氏度高温），压铸机警报器报警，公司经理李仁齐听到压铸机发出报警声后赶到现场查看，发现叶光忠身体已被压在压铸机进料口处，李仁齐立即大声呼叫“压铸车间出事了”，并组织协调现场处理工作。压铸车间主管杨辉、公司文员杨金梅等听到呼救声后，立即跑到现场协助处理，并拨打“120”，10 多分钟后，120 急救车前来抢救，经东坑医院医生
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