1、关于江苏大明金属制品有限公司“626”一般机械伤害事故的调查报告2021 年 6 月 26 日上午 10 时 23 分许，位于锡山区东北塘街道的江苏大明金属制品有限公司一期纵剪车间内，发生一起机械伤害致 1 人死亡的生产安全事故。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关规定，受无锡市锡山区人民政府委托，成立了由区应急管理局为组长单位，市公安局锡山分局、区总工会为成员单位，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法
2、依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位概况江苏大明金属制品有限公司，住所：无锡市锡山区东北塘街道；类型：有限责任公司(台港澳法人独资)；法定代表人：周克明；总经理：张锋；统一社会信用代码：9132020573943910X2；经营范围：生产、加工金属制品、新型合金材料、建筑五金件、水暖器材；不锈钢碳钢制品、金属材料的销售；自有房屋
3、的出租；仓储服务（不含危险化学品）、搬运装卸服务；设备租赁（不含融资租赁）；企业管理咨询服务（不含投资咨询）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故设备有关情况1.事故设备基本情况。事故设备为卷装金属板高速分条机，又名纵剪机，型号：SL-07-06，制造日期：2010 年10 月，制造编号：S0905，制造单位：威泰钢铁股份有限公司（公司地址：台湾地区高雄市小港区大业南路 22 号），于 2011 年安装后投入 905 产线进行生产。该纵剪机主要由卷纸机、入料台车、释片台、解卷设备、分条主机、收卷设备等部分组成。其中，分条主机共有两台，固定放置在一个“分条机共同底
4、座”上。事故发生时，操作人员张晓飞（死者）正在对其中一台分条主机进行排刀作业。2.现场勘验情况：（1）事故分条主机长约 5.2m，宽约0.8m，高约 2.2m，其主体有上、下两根刀轴，刀轴长约2.8m，直径约为 35cm，其中下刀轴固定，上刀轴可以上下移动，上、下刀轴的间隙约 15cm；（2）上、下刀轴上分别安装了 12 片刀片，刀片为圆环状，内径约 35cm，外径约43cm，厚度约 20mm，刀片之间由轴承滑块和 NBR 橡胶圈分隔，上、下刀片的间隙约 4cm；（3）分条主机的正面（正常运行时为出料侧）有一“刀上操作桌”，该操作桌上有 6 个按钮，分别是“刀轴调刀寸动”、“操作电源”、“刀轴
5、位置上”、“刀轴位置下”、“活动车壁入”、“活动车壁出”；（4）分条主机的背面（正常运行时为进料侧）有一可伸缩的防护栅栏，该防护栅栏未展开，分条主机的轴承下方以及周围地面上有大量血迹。3.分条主机运行模式。当正常生产时，生产线上只需投入一台分条主机，另外一台则由作业人员根据个性化生产需求对刀片进行更换和排列（排刀作业）。作业人员可以通过操作“分条机共同底座”上的“刀座交换台车”控制“分条机共同底座”进行前、后、左、右移动，将两台分条主机进行调换。4.刀轴的转动情况。对分条主机进行排刀作业时，刀轴不会自动转动，当所有刀片更换并排列好以后，操作人员需要对上、下刀片的间隙进行测试，手动按下“刀上操作
6、桌”上的“刀轴调刀寸动”按钮，上、下刀轴就开始转动，松开按钮，刀轴就停止转动，而当持续按住该按钮时，刀轴则会连续转动，转速约 12r/min，上、下刀轴的转向相反，但均为单向转动。若以分条主机的正面为基准面，从基准面的右侧观察刀轴转向时，上刀轴为顺时针转动，下刀轴为逆时针转动。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故经过经查，2021 年 6 月 26 日上午 10 时 21 分左右，江苏大明金属制品有限公司纵剪机操作工张晓飞戴着棉纱手套站在一期纵剪车间 905 产线的分条主机正面进行排刀作业，其准备撕下贴在原刀片上的胶条（在刀片切割钢板过程中，钢板分条上会产生压印，贴胶条是为了防止压印的产生）。10 时 21 分 48 秒，张晓飞将一块塑料片插在“刀轴调刀寸动”按钮上，使得刀轴一直处于转动状态。10 时 22 分 40秒，张晓飞站在分条主机背面，将双手伸入上、下刀轴的间隙进行作业。10 时 22 分 45 秒，张晓飞的双臂不慎被卷入刀轴间隙，其右脸和左胸被挤压受伤。（二）事故应急处置情况10 时 23 分左右，正在 905 产线上操作其他设备的主操操作工陈利洋无意间转头看到张晓飞的两
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