1、绩溪县昌源砂石有限公司“4.2”机械伤害事故调查报告县政府对事故调查处理工作十分重视，迅速成立了由县纪委监委、县安监局、县公安局、县总工会、县水务局、临溪镇人民政府组成并邀请县检察院参加的“4.2”机械伤害事故调查组，对事故开展全面调查。事故调查组勘察了事故现场，查阅了相关资料，询问了事故相关当事人，获取了事故第一手资料。本着客观公正、实事求是和事故调查处理“四不放过”原则，经过认真调查分析，查清了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和事故责任，提出了责任处理建议，并就事故暴露出的突出问题提出了防范和整改措施，形成事故调查报告如下：一、事故单位基本概况绩溪县昌源砂石有限公司成立于 2012 年
2、 3 月 19 日，法定代表人余学忠，注册地址安徽省宣城市绩溪县临溪镇石榴村，注册资本 50 万元，统一社会信用代码：91341824592658278R，业务范围包括：砂石开采、销售。该公司前身为高车砂场，2010 年，县水务局根据县政府绩溪县河道采砂专项整治行动实施方案（绩政办2010104 号）、绩溪县河道采砂开采权出让方案（绩政办2010103 号）文件要求，牵头对我县砂场进行整治。整治内容包括两个方面：一是对高车砂场等 5 家砂场的砂石资源开采权进行公开拍卖；二是对 6 家无可采资源的砂场进行关闭。2010 年 12 月 20 日，通过公开拍卖，余月梅以 254 万元竞拍价取得了高车
3、砂场的开采权。县水务局与余月梅签订了绩溪县河道采砂经营权有偿出让协议，协议明确了开采方式及作业安全等管理要求。取得开采权后，余月梅于 2012 年 3 月 19 日以余学忠的名义到工商部门注册成立了绩溪县昌源砂石有限公司，登记余学忠出资比例 80%，余月梅出资比例 20%。据调查，该公司实际为余月梅一人出资的独资企业。余月梅，女，宁国市人，现居住地浙江省安吉县报福镇报福村*，身份证号：330523*5249，其家庭在浙江省安吉县有多家企业，承担较多家庭事务，因自己没有时间管理昌源砂石公司，委托其弟余学忠负责，登记余学忠为公司法定代表人，给与其公司 10%的干股。余学忠，男，宁国市人，现居住地宁
4、国市万家乡大龙村*，身份证号：342524*461X，与实际投资人余月梅是姐弟关系。郭建强，男，1972 年 5 月出生，身份证号：342531*2515，绩溪县扬溪镇东村*，绩溪县昌源砂石有限公司铲车驾驶员。蓝冬云，男，宁国市人，现居住地宁国市云梯畲族乡*，身份证号：342524*4018，绩溪县昌源砂石公司职工。绩溪县昌源砂石公司在生产经营中，余月梅负责财务等重要事项，较少参与企业日常现场管理；余学忠担任法定代表人，负责企业生产现场的日常管理及经营。2014 年 5 月，同时拍卖的 5 家砂场开采权期限已满，县水务局下达了关于切实做好河道采砂禁采工作的通知（水政201439 号），绩溪县昌
5、源砂石有限公司自此全面停止河道采砂行为，日常生产作业主要集中为对前期河道开采的堆放在砂场的砂石进行加工销售。2017 年 7 月，县政府部署开展全县采砂制砂专项整治行动，将绩溪县昌源砂石有限公司列入限期关停范围，余月梅签订了“限期清退承诺书”，承诺 2018 年12 月底前关停退出。绩溪县昌源砂石有限公司事故发生前处于停产状态，事故发生在复产前检维修过程中。二、事故经过和救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2018 年 3 月，绩溪县昌源砂石有限公司准备恢复生产。3月初，工人陆续到岗并准备复工前的各项工作。3 月 31 日，机修工杨金贵与蓝冬云对砂场洗砂机进行维修试机，发现洗砂机北边的
6、水管破裂，需进行更换修复，杨、蓝俩人告知公司后勤管理人员谢春如。4 月 2 日上午，谢春如买来修理需要的水管。午饭后 13 时 30 分左右，杨金贵和蓝冬云俩人对水管进行修理，更换了破损的水管，用铁丝捆扎紧固。这时，郭建强站在控制室对二人喊话，问是否需要帮忙，杨金贵回答不需要。郭建强说修好了，他来开机试机。水管捆扎好后，郭建强便开机，结果由于捆扎不牢固，水管爆开了。杨金贵、蓝冬云俩人继续修理，商定加固捆扎三道。约 14：00 左右，杨金贵在扎好第一道水管的铁丝后，有外来车辆前来装运砂石，因为开票人员不在现场，杨金贵便招呼蓝冬云继续捆扎剩下的两道铁丝，自己前往开票。14 点 10 分左右，杨金贵开完票后又返回到修理水管处，在途中，他看到郭建强正在给来车铲装砂子。当杨金贵返回到修水管处时，蓝冬云已将剩下的两道铁丝扎好，杨金贵便说“试没试，有没有漏水”，说了两次。蓝冬云嘴里嘟哝着什么，便自行沿水管铺设的线路边检查边向控制室方向行走，杨金贵便继续观察水管接头是否捆扎牢固。蓝冬云沿着滚筒筛东北边小路经破碎机来到了控制室，准备开机试水。他本应按“水泵”按钮，却错误按了“滚筒筛”按钮，滚筒筛启动的响
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