1、8 建安评字（ ）年第 号建设工程施工安全达标等级认定书工程名称： 建设单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位 : 建筑安全监督站填表时间： 年 月 日工程名称工程地点施工单位 工程层数结构层数、高度工程造价开工日期竣 工 日 期监督申请号项目经理姓名、资格证号安全员姓名、证号监督起止时间安全培训证号安全培训证号安全资料员姓名、证号检 查 得 分序号内 容应得分实得分停点检查第一次第二次第三次第四次第五次得分检查负责人得分检查负责人得分检查负责人得分检查负责人得分检查负责人1基础施工阶段1002结构施工阶段1003装饰装修阶段1004（ ） 检查情况1005（ ） 检查情况1006（ ） 检
2、查情况1007（ ） 检查情况1008综合平均得分100其它简要情况及评估结论创建文明工地情况工地受检及奖罚情况伤亡事故情况该栏填写其他需要补充的事项安全施工基本状况及企业自评等级基本状况：自评等级： 企业负责人： 单位盖章： 年 月 日建设单位意见 建设单位（盖章） 负责人： 年 月 日监理单位意见 监理单位（盖 章） 负责人： 年 月 日安全监督管理机构初评意见初评意见 初评负责人（签字）： 年 月 日安全监督管理机构评价结论核定结论： （公章） 负责人（签字）： 年 月 日填 表 说 明1、此表在工程竣工验收交付使用前由企业自评，建设和监理单位签署意见后上报。2、评定核定办法按建设部建筑施工安全检查标准和省、市建设行政主管部门有关规定执行，并结合日常施工过程中安全检查，安全监督情况综合评定。3、安全施工基本状况主要填写工程过程中建筑施工安全事故及处理结案简况，项目安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况。、本表填写时一式五份，核定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、安监部门各自存档。
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